ПРО УСТАНОВЛЕНИЕ ПСИХИАТРИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

        В отличие от многих других специальностей детский психиатр не имеет в своём распоряжении таких методов обследования, которые бы позволили со 100 процентной вероятностью быстро установить диагноз. Ни анализ крови, ни рентгеновский снимок, ни снимки МРТ или допплерография не имеют каких либо специфических изменений при большинстве проблем психического развития и поведения у детей.

        Происхождение некоторых психических расстройств связано с нарушениями на генетическом уровне, и, возможно когда-нибудь, когда учёные смогут идентифицировать все «неправильные» гены, то достаточно будет сделать соответствующий тест на наличие такого гена. Но пока основными диагностическими инструментами детского психиатра уже долгие годы остаются профессиональная интуиция и наблюдательность, умноженные на практический опыт. Трудности добавляет тот факт, что на постсоветском пространстве до сих пор не существует единой системы подготовки детских психиатров, и в зависимости от того, каким источником информации пользуется врач для своего самообразования и возникают «разночтения» в оценке состояния одного и того же ребёнка. И всё-таки, несмотря на некоторую долю субъективности анализа проблем поведения и развития у детей, в современном профессиональном сообществе детских психиатров существуют стандартизированные представления о норме и патологии, которые врачи-детские психиатры должны использовать в своей профессиональной деятельности, учитывая при этом культуральные, возрастные и социальные различия, присущие определённой местности. На территории Украины детские психиатры, впрочем, как и врачи других специальностей, обязаны ориентироваться на симптомы заболеваний, описанные в международной классификации болезней (МКБ). До настоящего времени функционирует МКБ-10 (диагностические критерии 10 пересмотра). В некоторых странах официальными документами являются другие классификации, например DSM – 4 в США. Эти классификации по мере развития медицинской науки и усовершенствования представлений о болезнях пересматриваются и переиздаются. Например, в ближайшее время планируется выпуск DSM-5, где будут в определённой степени изменены критерии диагностики расстройств аутистического спектра у детей.  

         Несмотря на ограниченность инструментального обследования, детский психиатр располагает различными диагностическими стратегиями для того, чтобы разобраться в каждом конкретном случае. К примеру, зная симптомы тех или иных расстройств, встречающихся у детей в определённом возрасте и при определённых обстоятельствах, врач задаёт целевые вопросы взрослым из ближайшего окружения ребёнка. Некоторые из этих вопросов могут показаться родителям странными и даже неуместными, но правдивые ответы на них иногда имеют решающее значение для постановки диагноза. Мне часто приходится сталкиваться с ситуацией, когда родители скрывают истинное положение вещей, подсознательно стремясь защитить своего ребёнка от пугающего их диагноза. По этому поводу могу только сказать, что каким бы нежелательным и огорчительным не был вывод врача, постановка диагноза не является самоцелью. Установление диагноза – это лишь первый шаг на пути организации специальной помощи, и от того насколько исчерпывающей будет информация, исходящая от близких людей, зависит и правильность следующих шагов на пути реабилитации. Следует сказать и о том, что не всегда взрослые скрывают или преуменьшают проблему. Довольно часто, рассказывая о ребёнке, взрослые (особенно педагоги), мягко говоря, сгущают краски. Часто претензии взрослых возникают из-за неадекватных ожиданий и отсутствия представлений о том, как вообще может вести себя ребёнок определённого возраста в той или иной социальной ситуации. Поведение полуторагодовалого ребёнка, таскающего за хвост домашнего кота, нельзя расценивать как проблемное в отличие от ситуации, когда такие же действия с котом совершает двенадцатилетний подросток. Привожу пример из собственного наблюдения. Молодая женщина в раздражении тянет за руку маленькую девочку от лотка с мороженым. Девочка горько плачет под возмущённые крики матери: «Разве ты не понимаешь, что у тебя снова заболит горло после мороженого?» А разве взрослых людей останавливает надпись на пачке с сигаретами «Курение – опасно для вашего здоровья»? Однажды на приёме мама одной трёхлетней девочки пожаловалась на то, что дочь в течение трёх часов (!) капризничала в салоне красоты, пока она делала себе процедуры. Выяснилось, что даже игрушку взять с собой мама не сочла нужным, девочка просто не знала чем себя занять.   

         Получение информации от близких взрослых – важный, но не единственный способ установить правильный диагноз. Важнейшим условием адекватного анализа проблем является непосредственное наблюдение за ребёнком. Именно этот момент, как правило, является самым «слабым» звеном во всей диагностической цепочке. В каких условиях, как правило, происходит такое наблюдение? В кабинете врача, за дверью которого стоят другие родители, нервно ожидающие своей очереди, при этом чаще всего сам кабинет совершенно не приспособлен для того, чтобы ребёнок ощущал себя комфортно. Если в кабинете детского психиатра ничего нет из мебели, кроме большого стола со взрослым стулом, а о том, что здесь работает детский врач свидетельствует только пара поломанных игрушек да нескольких старых картинок, то вряд ли в такой обстановке удастся организовать продуктивное взаимодействие с ребёнком. А если это маленький ребёнок 2-3 лет, для которого встреча с незнакомым взрослым уже само по себе испытание не из лёгких? Скорее всего, потребуется не 10-15 минут, а иногда не одна встреча с ребёнком, чтобы можно было правильно оценить его проблемы. Слава богу, благодаря техническому прогрессу появилась возможность просматривать домашние видеоматериалы, которые почти всегда бывают очень полезны, но, к сожалению, занимают много времени для ознакомления с ними.   

       Дополнительным источником информации о возможных проблемах ребёнка являются консультации других специалистов, так называемых смежных специальностей – логопедов, психологов разных направлений, педагогов и т.д. Специальность «детская психиатрия», прежде всего, предполагает работу в команде специалистов, когда «перекрёстная» информация о ребёнке должна практически свести к нулю диагностическую ошибку. Иногда невозможно сделать выводы о тяжести расстройства, если по отношению к ребёнку ещё не предпринимались какие-либо шаги по его обучению. Метод прямого наблюдения и анализ сведений, полученных от специалистов смежных специальностей и семьи ребёнка, может быть дополнен и другими стратегиями. В медицине распространён метод «исключения». Это значит, что врач сначала исследует ребёнка на наличие у него проблемы, которую легко выявить. Например, если ребёнок не реагирует на речь окружающих, то можно предположить у него одно из следующих расстройств – снижение слуха, нарушение понимания речи, аутизм и т.д. В таком случае легче всего определиться с состоянием слуха, потому что существует инструментальный способ его исследования – компьютерная аудиограмма. С этого в сомнительных случаях и начинается обследование. Если выясняется, что проблем со слухом нет, врач «исключает» такой диагноз и переходит к анализу других возможных причин проблемы. Однако, излишнее «увлечение» инструментальными исследованиями – плохая практика, поскольку далеко не все они являются безобидными для ребёнка, поэтому направление ребёнка на любой вид обследования должен быть обязательно обоснован, а его целесообразность разъяснена семье.  

       Поскольку обследование ребёнка – процесс ответственный и занимает довольно много времени, были созданы различные виды анкет и структурированных интервью, а также диагностических тестов. Некоторые из них являются скрининговыми и предназначены для выявления групп риска по определённому заболеванию, например, аутизму (CARS и М-CHAT). То есть с их помощью нельзя окончательно установить диагноз, и выводы по результатам такого тестирования являются предварительными. Другие - используются в диагностических или исследовательских целях (ADOS, ADI-R для диагностики аутизма, шкала ВЕКСЛЕРА для определения уровня интеллекта, шкала CONNERS для выявления синдрома гиперактивности и многие другие). Использование подобных стандартизированных тестов и анкет позволяет значительно сократить время исследования. Например, некоторые виды анкет родители могут заполнить дома. Кроме того, результаты такого вида исследований сохраняются в виде официальных документов и могут служить предметом анализа другими специалистами. Это является особенно важным в каких-либо спорных диагностических случаях или для отслеживания продвижения ребёнка. Должна заметить, что все эти тесты, анкеты и интервью не могут заменить компетентность врача в вопросах диагностики, поскольку правила их проведения и анализ данных также требует специальной подготовки и опыта. Во многих европейских странах их использование квалифицированным детским психиатром вообще не является обязательным. Ничто не может заменить профессиональную наблюдательность, практический опыт и клиническое мышление врача. Кроме того, большинство подобных видов обследований не прошли через адаптированный перевод и сертификацию на территории постсоветского пространства. 

            В заключении, важно отметить, что установление диагноза психического расстройства у ребёнка накладывает на детского психиатра большую ответственность, поскольку только он имеет юридическое право фиксировать такие расстройства в медицинской карте ребёнка (по крайней мере, такая норма существует у нас в Украине). И есть целый ряд юридически-правовых документов, регламентирующих процедуры диагностики и оформление соответствующих медицинских документов. Эти нормативные документы не являются секретными и родителям очень полезно знать их содержание.