суббота, 27 октября 2018 г.

Эти ужасные истерики!




Кто из нас хотя бы раз в жизни не был свидетелем того, как посреди улицы раздражённая и одновременно растерянная молодая женщина тащит орущего ребёнка, который пытается упасть на землю. Её гневные крики «замолчи!» и «прекрати!» только усугубляют ситуацию. Стыд перед окружающими взглядами прохожих толкают беспомощную женщину на крайние меры, её нервы не выдерживают, два-три звонких шлепка,  - и крик ребёнка зазвучал ещё громче.

Истерики встречаются при различных проблемах психического здоровья, но бывают и у здоровых детей.  Дошкольный возраст – это период жизни ребёнка, когда он ещё очень зависим от взрослых и нуждается в постоянной поддержке. В этот же период его стремление контролировать ситуацию сочетается с неумением управлять своим собственным поведением. Если к этому присоединяется неправильная тактика взрослых, то нервный срыв в виде истерики практически гарантирован.

Надо понимать, что у истерик всегда есть причина. Ребёнок кричит не потому, что просто хочет позлить своих родителей. Это ответная реакция на ощущение выраженного физического или психологического дискомфорта. Она всегда направлена на взрослого, так как ребёнок самостоятельно не способен справиться с возникшей ситуацией. Это своеобразный сигнал бедствия, который подаёт нервная система и который, в отличие от других способов воздействия на окружение, срабатывает эффективно и безошибочно в большинстве случаев (в итоге, желаемая игрушка куплена, или родители отступили при попытке изменить маршрут на прогулке, или прекратили стричь ногти, или сняли, наконец-то, неудобную одежду, вывели из шумного многолюдного помещения).

Если по отношению к обычному ребёнку членам семьи бывает довольно легко определить, какой именно фактор спровоцировал истерику, так как ребёнок в состоянии сформулировать свою актуальную потребность («Купи куклу!», «Не хочу домой!», «Мне жарко!»), то ребёнок с аутизмом, как правило, не способен адекватно просигнализировать о том, что его беспокоит. В связи с этим, бывает очень трудно определить, почему малыш так долго и отчаянно визжит. Кроме того, при аутизме ребёнок  не умеет использовать навыки общения, которые позволили бы ему вовремя сообщить близким о том, что его беспокоит. Зато он в состоянии установить связь между громким криком и немедленной реакцией окружающих. Довольно быстро у ребёнка формируется понимание того, что если он громко кричит, плачет и падает на пол, то родители мгновенно перестают совершать нежелательные для него действия (отводить домой с прогулки или забирать любимую игрушку). Такая реакция родителей на истерику создает иллюзию контроля над ситуацией, поскольку крики ребёнка после достижения желаемого немедленно прекращаются. Однако, в таком случае проблемное поведение будет возникать каждый раз в аналогичной ситуации, а частота его появления в дальнейшем многократно усилится. Зачастую, истерика становится для ребёнка единственным эффективным способом влияния на родителей, так как другими навыками контакта с окружающими он не владеет.  Если вспомнить о том, что ребёнок с аутизмом часто не любит перемен и стремится к тому, чтобы привычная для него обстановка не менялась, то становится понятным, что в реальной жизни ему ежедневно приходится сталкивается с ситуацией, когда его потребность в реализации стойких привычек постоянно приходит в конфликт с обстановкой вокруг него. Обладая негибкой нервной системой, не способной быстро адаптироваться к постоянно меняющейся ситуации вокруг, ребёнок использует единственно доступный ему способ противостоять нежелательным изменениям – он «закатывает» истерику.

Таким образом специфика истерик при аутизме заключается в следующем:
1.   У обычного ребёнка всегда есть альтернативный способ сообщения взрослым о своих проблемах, а истерика – это крайняя мера, к которой прибегает нервная система ребёнка в форс-мажорных обстоятельствах. В то время, как ребёнок с аутизмом не способен в адекватной форме просигнализировать окружающим взрослым о причине своего дискомфорта, поэтому вероятность возникновения у него истерики несравнимо выше. По этой же причине родителям бывает трудно определить, что послужило причиной очередного срыва.
2.  Аутичный ребёнок в силу своей негибкости практически постоянно сталкивается с ситуацией, когда он не может быстро переключиться с одного события на другое, что в свою очередь провоцирует его протестные реакции на происходящее вплоть до истерики. Это называется «проблема переходов».
3.  В отличие от обычных детей истерика при аутизме может носить затяжной характер, изматывая близких и приводя в ужас соседей.
4. Склонность к образованию стойких поведенческих привычек приводит к тому, что истерика повторяется всё чаще и чаще, и без своевременного вмешательства впоследствии может присутствовать не один год, в отличие от нормотипичных детей, для которых истерики характерны только от года до трёх лет.

Истерика у ребёнка с аутизмом внешне выглядит практически также, как и у любого другого ребёнка. В одних случаях причина её возникновения очевидна (смена привычной обстановки, отказ предоставить любимое лакомство, желание прекратить неприятную процедуру ожидания в очереди, стрижки или мытья головы и т.п.). В других – возникает как будто «на пустом месте». Ребёнок начинает громко кричать, нередко срываясь на пронзительный визг. Он может падать на пол, разбрасывать вещи, проявлять агрессию, либо сам может начать биться головой. Истерика далеко не всегда сопровождается слезами, особенно если превращается в ежедневную привычку. Длительность истерики может варьировать от минут до часа и больше. Если у ребёнка есть склонность к жёсткому закреплению привычных действий (маршрутов на прогулке, ношение определённой одежды, строго определённые действия с мелкими предметами), то малейшее изменение или вмешательство взрослого в привычную ситуацию незамедлительно вызывает громкий протестный крик.

Сразу следует подчеркнуть, что при аутизме истерику легче предотвратить, чем прекратить. Поэтому рекомендации по профилактике гораздо более эффективны, хотя правильная реакция на истерику тоже очень важна. Правильнее будет сказать, что предупредительные меры направлены на то, чтобы истерика не возникала, а от реакции взрослых на уже развернувшуюся истерику зависит повторится ли она в будущем. В любом случае, для каждого ребёнка с аутизмом требуется индивидуальный подход.

Прежде всего родители с помощью компетентного врача должны исключить сопутствующее заболевание, от которого может страдать ребёнок, испытывая физическую боль. Особенно, если речь идёт о ночных истериках, причиной которых может быть повышенное внутричерепное давление. Причиной могут выступать и проблемы желудочно-кишечного тракта,  например, склонность к запорам. Поэтому следует для начала обследовать ребёнка и, если необходимо, провести специальное лечение, а уже после этого заниматься поведенческими стратегиями.

В дальнейшем необходимо внимательно изучить сенсорные потребности ребёнка и порог его сенсорной чувствительности. Далеко не все дети с аутизмом способны переносить громкие звуки, особенно в переполненных людьми общественных местах, включая школу или детский сад. Нередко чрезмерная сенсорная нагрузка в течение дня, даже положительные, но яркие впечатления могут стать чрезмерными для нервной системы ребёнка и «аукнуться» тяжёлой вечерней истерикой дома.

Следующим обязательным условием является поддержание общего физического комфорта. Это важно, поскольку дети с аутизмом плохо переносят различного рода неудобства, связанные с физическими ощущениями. Речь идёт о неудобной, тесной одежде, или несоответствии одежды погодным условиям. Такие дети могут быть чувствительны к внешней температуре, метеоусловиям. Они имеют склонность к аллергическим высыпаниям на коже, повышенному потоотделению, поэтому использование одежды из натуральных материалов – эффективный способ предотвратить подобные проблемы.

Так называемая «проблема переходов», которая возникает при смене обстановки, как правило, неожиданно для ребёнка, решается с помощью различного рода расписаний и структурированного времяпровождения. Ребёнок с аутизмом должен жить в предсказуемом мире, где на фоне привычной ежедневной рутины ребёнок заранее предупреждается о новых событиях с помощью визуального расписания.

Ребёнка важно обучить доступному ему  социально приемлемому способу обращаться с просьбой к близким взрослым. Именно неумение ребёнка обращаться с просьбой о своей актуальной потребности является частой причиной истерик. В арсенале поведенческого специалиста присутствуют различные стратегии обучения этому важному коммуникативному навыку, и они, как правило, используются в комплексе.
     
Также следует использовать разнообразные способы поощрения спокойного поведения, умения разговаривать тихим голосом, мотивировать ребёнка, поддерживать его малейшие шаги к сотрудничеству. 

Одной из наиболее вероятных причин проблемного поведения и частых истерик, является неадекватная учебная нагрузка. Нет ничего хуже для ребёнка с аутизмом, чем завышенные требования. Правильно подобранная индивидуальная программа обучения, сосредоточенная на функциональных навыках, позволяет последовательно раскрывать потенциал ребёнка без срывов и проблем в поведении.  В данной ситуации АВА-специалистам и родителям необходимо поддерживать продуктивный диалог с учителем, обучающим ребёнка с аутизмом.

Если, несмотря на все предупредительные меры, истерика всё-таки возникла, то возникает вопрос, что делать, когда ребёнок громко кричит, падает на пол и не реагирует ни на какие уговоры? На такой случай существуют общие правила поведения окружающих взрослых, хотя надо понимать, что тактика может существенно варьировать в зависимости от причины самой истерики:
1.             Соблюдать внешнее спокойствие. На самом деле невозможно наблюдать, как собственный ребёнок кричит и явно испытывает страдание. Но если члены семьи не смогут скрыть свою панику, то это только усугубит положение. Растерянный вид родителей либо усилит панику ребёнка, либо усилит его уверенность в том, что он таким способом всегда добьётся желаемого.
2.             Если истерика возникла в общественном месте и не удалось исправить ситуацию, то лучше покинуть общественное место, даже если пришлось нарушить определённые планы. К сожалению, окружающие люди, как правило, только усугубляют ситуацию, даже если с благими намерениями пытаются вмешаться.
3.             В домашней обстановке легче определиться, что спровоцировало истерику, поэтому в зависимости от причины используются соответствующие поведенческие стратегии.
4.             Если причина не ясна, физическое состояние ребёнка в норме, все предупредительные меры осуществляются на постоянной основе, а истерика всё-таки развернулась, то можно сделать попытку «переждать» истерику, при этом количество присутствующих взрослых должно быть минимизировано до одного человека, который умеет сохранять спокойствие лучше других. Игнорирование истерики – наиболее частая рекомендация детских психологов и педиатров. «Не обращайте внимания, это просто капризы, он вами манипулирует!» - говорят они. Но не всегда делать это целесообразно, а при отсутствии предупредительных мер никогда не приведёт к положительному результату. Несправедливо игнорировать крики ребёнка, если это единственный для него способ обратить на себя внимание или обратиться с просьбой о помощи. Сначала надо организовать для ребёнка предсказуемое окружение и обучить навыкам коммуникации, чтобы в его поведенческом репертуаре появились приемлемые, а главное, доступные его уровню развития, способы влияния на окружение.
5.             Ни в коем случае нельзя кричать на ребёнка, но и недопустимо игнорировать агрессивные действия. В момент совершения агрессивных действий по отношению к окружающим или самому себе ребёнок должен аккуратно удерживаться без словесных комментариев.

Как уже было сказано выше, тактика поведения взрослых во время истерики напрямую зависит от причины её возникновения. Поведенческий специалист подберёт соответствующие приёмы предотвращения проблемного поведения и обучит родителей правильному поведению во время истерики.









четверг, 27 сентября 2018 г.

Ранняя диагностика аутизма и методы терапии с доказанной эффективностью при раннем вмешательстве.

       
         
      Установить правильный диагноз именно в раннем возрасте - необходимая составляющая профессиональной помощи при аутизме. Существует достаточно информации на тему клинических признаков этого расстройства, включающих два основных аспекта проблем – нарушение социального поведения и повторяющееся поведение. Однако, для каждого возрастного периода существуют свои специфические особенности диагностики. И при нормативном развитии социальное поведение полуторагодовалого ребёнка существенно отличается от социальных навыков пятилетнего. Именно поэтому, говоря о ранней диагностике, необходимо подробнее проанализировать проблемы поведения у ребёнка с аутизмом, характерные именно для возрастного периода от младенчества до трёх лет, которые помогут вовремя установить диагноз. Однако, нет никакого смысла в установлении диагноза, если за этим не последует последовательная реабилитация на основе доказательных методов терапии.





Пройдя по этой ссылке, вы можете просмотреть  видеозапись  выступления   www.youtube.com/watch?v=9WHzFBEyx7k
Доклад на он-лайн конференции "Наука и практика прикладного анализа поведения: применение методов АВА для различных категорий расстройств развития от раннего возраста до периода взросления": 

пятница, 2 марта 2018 г.

Использование медикаментов при аутизме.



Использование медикаментозных препаратов при расстройствах аутистического спектра
(из собственного клинического опыта).

Мы привыкли к тому, что любое заболевание надо лечить таблетками. Собственно говоря, к такому ригидному представлению о терапии любого расстройства нас приучили врачи. Подобная же ситуация произошла и с аутизмом. Рекомендации врача, установившего диагноз аутистического расстройства, как правило, сводятся исключительно к назначению лекарств. А дальше родители находятся в напряжённом ожидании "чуда": ребёнок заговорит, потому что лекарства простимулируют его "речевые центры", он научится общаться,  у него прекратятся истерики, он сможет легко сосредотачивать своё внимание на заданиях и т.д. И всё это произойдёт без особых усилий со стороны окружающих взрослых, нужно всего лишь найти подходящее лекарство. Пусть оно будет дорогим или его сложно найти на рынке лекарственных препаратов, пусть приём такого лекарства будет осуществляться с помощью болезненных уколов, но зато всё это поможет ребёнку "избавиться" от аутизма. 
         Но, к сожалению, чаще всего после длительного ожидания "эффекта", старанию приписать любое малейшее положительное изменение в состоянии ребёнка заслугам "лечения", пробам использования самых разнообразных препаратов с лёгкой подачи многочисленных советчиков, в том числе и врачей, рано или поздно родители приходят к осознанию того, что невозможно с помощью таблеток научить аутичного ребёнка общаться со сверстниками. Таблетки не помогают ему научиться сообщать информацию, участвовать в диалоге с близкими, усваивать навык самостоятельного времяпровождения, понимать социальные правила и т.д. Но пока родители "созревают" для такого вывода, уже потеряно столько драгоценного времени. 
             Много лет назад, когда информации о терапии аутизма практически не было нигде, в том числе и для детских врачей, такой подход к помощи аутичным детям был понятен. Я сама прошла через опыт назначения при аутизме самых разных таблеток, этому учили меня мои "учителя". Но в современном мире, когда любой интересующийся человек имеет доступ к информации, ничто не мешает ему сделать правильные логические выводы о том, что невозможно с помощью лекарств изменить расстройство, связанное с генетикой. Кроме того, любой взрослый просто обязан понимать, что развитие даже нормотипичного ребёнка, в том числе его речь, умение устанавливать контакты с окружающими, понимать социальный контекст происходящего вокруг него, демонстрировать социально приемлемое поведение (то есть всё то, что представляет для ребёнка с аутизмом серьёзные трудности), формируется исключительно под влиянием близкого окружения, и, в первую очередь, семьи. Просто для ребёнка с аутизмом потребуются специальные приёмы помощи, но все они будет базироваться на использовании разнообразных поведенческих приёмов. Иначе говоря, ребёнок с аутизмом нуждается в последовательной поэтапной системе помощи, включающей в себя и организацию окружения, и определённые способы обучения навыкам, и согласованности действий всех взрослых, имеющих отношение к его жизни. 
      И всё-таки тема назначения лекарств при аутизме до сегодняшнего дня - наиболее актуальная для наших родителей. По этой причине я хочу ознакомить своих читателей с одним из выступлений двухлетней давности.  




пройдя по этой ссылке, вы можете просмотреть  видеозапись  выступления    https://youtu.be/UElB53HHy1Y
Из материалов он-лайн конференции «Наука и практика прикладного анализа поведения: применение АВА подхода для коррекции поведенческих проблем».