суббота, 27 октября 2018 г.

Эти ужасные истерики!




Кто из нас хотя бы раз в жизни не был свидетелем того, как посреди улицы раздражённая и одновременно растерянная молодая женщина тащит орущего ребёнка, который пытается упасть на землю. Её гневные крики «замолчи!» и «прекрати!» только усугубляют ситуацию. Стыд перед окружающими взглядами прохожих толкают беспомощную женщину на крайние меры, её нервы не выдерживают, два-три звонких шлепка,  - и крик ребёнка зазвучал ещё громче.

Истерики встречаются при различных проблемах психического здоровья, но бывают и у здоровых детей.  Дошкольный возраст – это период жизни ребёнка, когда он ещё очень зависим от взрослых и нуждается в постоянной поддержке. В этот же период его стремление контролировать ситуацию сочетается с неумением управлять своим собственным поведением. Если к этому присоединяется неправильная тактика взрослых, то нервный срыв в виде истерики практически гарантирован.

Надо понимать, что у истерик всегда есть причина. Ребёнок кричит не потому, что просто хочет позлить своих родителей. Это ответная реакция на ощущение выраженного физического или психологического дискомфорта. Она всегда направлена на взрослого, так как ребёнок самостоятельно не способен справиться с возникшей ситуацией. Это своеобразный сигнал бедствия, который подаёт нервная система и который, в отличие от других способов воздействия на окружение, срабатывает эффективно и безошибочно в большинстве случаев (в итоге, желаемая игрушка куплена, или родители отступили при попытке изменить маршрут на прогулке, или прекратили стричь ногти, или сняли, наконец-то, неудобную одежду, вывели из шумного многолюдного помещения).

Если по отношению к обычному ребёнку членам семьи бывает довольно легко определить, какой именно фактор спровоцировал истерику, так как ребёнок в состоянии сформулировать свою актуальную потребность («Купи куклу!», «Не хочу домой!», «Мне жарко!»), то ребёнок с аутизмом, как правило, не способен адекватно просигнализировать о том, что его беспокоит. В связи с этим, бывает очень трудно определить, почему малыш так долго и отчаянно визжит. Кроме того, при аутизме ребёнок  не умеет использовать навыки общения, которые позволили бы ему вовремя сообщить близким о том, что его беспокоит. Зато он в состоянии установить связь между громким криком и немедленной реакцией окружающих. Довольно быстро у ребёнка формируется понимание того, что если он громко кричит, плачет и падает на пол, то родители мгновенно перестают совершать нежелательные для него действия (отводить домой с прогулки или забирать любимую игрушку). Такая реакция родителей на истерику создает иллюзию контроля над ситуацией, поскольку крики ребёнка после достижения желаемого немедленно прекращаются. Однако, в таком случае проблемное поведение будет возникать каждый раз в аналогичной ситуации, а частота его появления в дальнейшем многократно усилится. Зачастую, истерика становится для ребёнка единственным эффективным способом влияния на родителей, так как другими навыками контакта с окружающими он не владеет.  Если вспомнить о том, что ребёнок с аутизмом часто не любит перемен и стремится к тому, чтобы привычная для него обстановка не менялась, то становится понятным, что в реальной жизни ему ежедневно приходится сталкивается с ситуацией, когда его потребность в реализации стойких привычек постоянно приходит в конфликт с обстановкой вокруг него. Обладая негибкой нервной системой, не способной быстро адаптироваться к постоянно меняющейся ситуации вокруг, ребёнок использует единственно доступный ему способ противостоять нежелательным изменениям – он «закатывает» истерику.

Таким образом специфика истерик при аутизме заключается в следующем:
1.   У обычного ребёнка всегда есть альтернативный способ сообщения взрослым о своих проблемах, а истерика – это крайняя мера, к которой прибегает нервная система ребёнка в форс-мажорных обстоятельствах. В то время, как ребёнок с аутизмом не способен в адекватной форме просигнализировать окружающим взрослым о причине своего дискомфорта, поэтому вероятность возникновения у него истерики несравнимо выше. По этой же причине родителям бывает трудно определить, что послужило причиной очередного срыва.
2.  Аутичный ребёнок в силу своей негибкости практически постоянно сталкивается с ситуацией, когда он не может быстро переключиться с одного события на другое, что в свою очередь провоцирует его протестные реакции на происходящее вплоть до истерики. Это называется «проблема переходов».
3.  В отличие от обычных детей истерика при аутизме может носить затяжной характер, изматывая близких и приводя в ужас соседей.
4. Склонность к образованию стойких поведенческих привычек приводит к тому, что истерика повторяется всё чаще и чаще, и без своевременного вмешательства впоследствии может присутствовать не один год, в отличие от нормотипичных детей, для которых истерики характерны только от года до трёх лет.

Истерика у ребёнка с аутизмом внешне выглядит практически также, как и у любого другого ребёнка. В одних случаях причина её возникновения очевидна (смена привычной обстановки, отказ предоставить любимое лакомство, желание прекратить неприятную процедуру ожидания в очереди, стрижки или мытья головы и т.п.). В других – возникает как будто «на пустом месте». Ребёнок начинает громко кричать, нередко срываясь на пронзительный визг. Он может падать на пол, разбрасывать вещи, проявлять агрессию, либо сам может начать биться головой. Истерика далеко не всегда сопровождается слезами, особенно если превращается в ежедневную привычку. Длительность истерики может варьировать от минут до часа и больше. Если у ребёнка есть склонность к жёсткому закреплению привычных действий (маршрутов на прогулке, ношение определённой одежды, строго определённые действия с мелкими предметами), то малейшее изменение или вмешательство взрослого в привычную ситуацию незамедлительно вызывает громкий протестный крик.

Сразу следует подчеркнуть, что при аутизме истерику легче предотвратить, чем прекратить. Поэтому рекомендации по профилактике гораздо более эффективны, хотя правильная реакция на истерику тоже очень важна. Правильнее будет сказать, что предупредительные меры направлены на то, чтобы истерика не возникала, а от реакции взрослых на уже развернувшуюся истерику зависит повторится ли она в будущем. В любом случае, для каждого ребёнка с аутизмом требуется индивидуальный подход.

Прежде всего родители с помощью компетентного врача должны исключить сопутствующее заболевание, от которого может страдать ребёнок, испытывая физическую боль. Особенно, если речь идёт о ночных истериках, причиной которых может быть повышенное внутричерепное давление. Причиной могут выступать и проблемы желудочно-кишечного тракта,  например, склонность к запорам. Поэтому следует для начала обследовать ребёнка и, если необходимо, провести специальное лечение, а уже после этого заниматься поведенческими стратегиями.

В дальнейшем необходимо внимательно изучить сенсорные потребности ребёнка и порог его сенсорной чувствительности. Далеко не все дети с аутизмом способны переносить громкие звуки, особенно в переполненных людьми общественных местах, включая школу или детский сад. Нередко чрезмерная сенсорная нагрузка в течение дня, даже положительные, но яркие впечатления могут стать чрезмерными для нервной системы ребёнка и «аукнуться» тяжёлой вечерней истерикой дома.

Следующим обязательным условием является поддержание общего физического комфорта. Это важно, поскольку дети с аутизмом плохо переносят различного рода неудобства, связанные с физическими ощущениями. Речь идёт о неудобной, тесной одежде, или несоответствии одежды погодным условиям. Такие дети могут быть чувствительны к внешней температуре, метеоусловиям. Они имеют склонность к аллергическим высыпаниям на коже, повышенному потоотделению, поэтому использование одежды из натуральных материалов – эффективный способ предотвратить подобные проблемы.

Так называемая «проблема переходов», которая возникает при смене обстановки, как правило, неожиданно для ребёнка, решается с помощью различного рода расписаний и структурированного времяпровождения. Ребёнок с аутизмом должен жить в предсказуемом мире, где на фоне привычной ежедневной рутины ребёнок заранее предупреждается о новых событиях с помощью визуального расписания.

Ребёнка важно обучить доступному ему  социально приемлемому способу обращаться с просьбой к близким взрослым. Именно неумение ребёнка обращаться с просьбой о своей актуальной потребности является частой причиной истерик. В арсенале поведенческого специалиста присутствуют различные стратегии обучения этому важному коммуникативному навыку, и они, как правило, используются в комплексе.
     
Также следует использовать разнообразные способы поощрения спокойного поведения, умения разговаривать тихим голосом, мотивировать ребёнка, поддерживать его малейшие шаги к сотрудничеству. 

Одной из наиболее вероятных причин проблемного поведения и частых истерик, является неадекватная учебная нагрузка. Нет ничего хуже для ребёнка с аутизмом, чем завышенные требования. Правильно подобранная индивидуальная программа обучения, сосредоточенная на функциональных навыках, позволяет последовательно раскрывать потенциал ребёнка без срывов и проблем в поведении.  В данной ситуации АВА-специалистам и родителям необходимо поддерживать продуктивный диалог с учителем, обучающим ребёнка с аутизмом.

Если, несмотря на все предупредительные меры, истерика всё-таки возникла, то возникает вопрос, что делать, когда ребёнок громко кричит, падает на пол и не реагирует ни на какие уговоры? На такой случай существуют общие правила поведения окружающих взрослых, хотя надо понимать, что тактика может существенно варьировать в зависимости от причины самой истерики:
1.             Соблюдать внешнее спокойствие. На самом деле невозможно наблюдать, как собственный ребёнок кричит и явно испытывает страдание. Но если члены семьи не смогут скрыть свою панику, то это только усугубит положение. Растерянный вид родителей либо усилит панику ребёнка, либо усилит его уверенность в том, что он таким способом всегда добьётся желаемого.
2.             Если истерика возникла в общественном месте и не удалось исправить ситуацию, то лучше покинуть общественное место, даже если пришлось нарушить определённые планы. К сожалению, окружающие люди, как правило, только усугубляют ситуацию, даже если с благими намерениями пытаются вмешаться.
3.             В домашней обстановке легче определиться, что спровоцировало истерику, поэтому в зависимости от причины используются соответствующие поведенческие стратегии.
4.             Если причина не ясна, физическое состояние ребёнка в норме, все предупредительные меры осуществляются на постоянной основе, а истерика всё-таки развернулась, то можно сделать попытку «переждать» истерику, при этом количество присутствующих взрослых должно быть минимизировано до одного человека, который умеет сохранять спокойствие лучше других. Игнорирование истерики – наиболее частая рекомендация детских психологов и педиатров. «Не обращайте внимания, это просто капризы, он вами манипулирует!» - говорят они. Но не всегда делать это целесообразно, а при отсутствии предупредительных мер никогда не приведёт к положительному результату. Несправедливо игнорировать крики ребёнка, если это единственный для него способ обратить на себя внимание или обратиться с просьбой о помощи. Сначала надо организовать для ребёнка предсказуемое окружение и обучить навыкам коммуникации, чтобы в его поведенческом репертуаре появились приемлемые, а главное, доступные его уровню развития, способы влияния на окружение.
5.             Ни в коем случае нельзя кричать на ребёнка, но и недопустимо игнорировать агрессивные действия. В момент совершения агрессивных действий по отношению к окружающим или самому себе ребёнок должен аккуратно удерживаться без словесных комментариев.

Как уже было сказано выше, тактика поведения взрослых во время истерики напрямую зависит от причины её возникновения. Поведенческий специалист подберёт соответствующие приёмы предотвращения проблемного поведения и обучит родителей правильному поведению во время истерики.









четверг, 27 сентября 2018 г.

Ранняя диагностика аутизма и методы терапии с доказанной эффективностью при раннем вмешательстве.

       
         
      Установить правильный диагноз именно в раннем возрасте - необходимая составляющая профессиональной помощи при аутизме. Существует достаточно информации на тему клинических признаков этого расстройства, включающих два основных аспекта проблем – нарушение социального поведения и повторяющееся поведение. Однако, для каждого возрастного периода существуют свои специфические особенности диагностики. И при нормативном развитии социальное поведение полуторагодовалого ребёнка существенно отличается от социальных навыков пятилетнего. Именно поэтому, говоря о ранней диагностике, необходимо подробнее проанализировать проблемы поведения у ребёнка с аутизмом, характерные именно для возрастного периода от младенчества до трёх лет, которые помогут вовремя установить диагноз. Однако, нет никакого смысла в установлении диагноза, если за этим не последует последовательная реабилитация на основе доказательных методов терапии.





Пройдя по этой ссылке, вы можете просмотреть  видеозапись  выступления   www.youtube.com/watch?v=9WHzFBEyx7k
Доклад на он-лайн конференции "Наука и практика прикладного анализа поведения: применение методов АВА для различных категорий расстройств развития от раннего возраста до периода взросления": 

пятница, 2 марта 2018 г.

Использование медикаментов при аутизме.



Использование медикаментозных препаратов при расстройствах аутистического спектра
(из собственного клинического опыта).

Мы привыкли к тому, что любое заболевание надо лечить таблетками. Собственно говоря, к такому ригидному представлению о терапии любого расстройства нас приучили врачи. Подобная же ситуация произошла и с аутизмом. Рекомендации врача, установившего диагноз аутистического расстройства, как правило, сводятся исключительно к назначению лекарств. А дальше родители находятся в напряжённом ожидании "чуда": ребёнок заговорит, потому что лекарства простимулируют его "речевые центры", он научится общаться,  у него прекратятся истерики, он сможет легко сосредотачивать своё внимание на заданиях и т.д. И всё это произойдёт без особых усилий со стороны окружающих взрослых, нужно всего лишь найти подходящее лекарство. Пусть оно будет дорогим или его сложно найти на рынке лекарственных препаратов, пусть приём такого лекарства будет осуществляться с помощью болезненных уколов, но зато всё это поможет ребёнку "избавиться" от аутизма. 
         Но, к сожалению, чаще всего после длительного ожидания "эффекта", старанию приписать любое малейшее положительное изменение в состоянии ребёнка заслугам "лечения", пробам использования самых разнообразных препаратов с лёгкой подачи многочисленных советчиков, в том числе и врачей, рано или поздно родители приходят к осознанию того, что невозможно с помощью таблеток научить аутичного ребёнка общаться со сверстниками. Таблетки не помогают ему научиться сообщать информацию, участвовать в диалоге с близкими, усваивать навык самостоятельного времяпровождения, понимать социальные правила и т.д. Но пока родители "созревают" для такого вывода, уже потеряно столько драгоценного времени. 
             Много лет назад, когда информации о терапии аутизма практически не было нигде, в том числе и для детских врачей, такой подход к помощи аутичным детям был понятен. Я сама прошла через опыт назначения при аутизме самых разных таблеток, этому учили меня мои "учителя". Но в современном мире, когда любой интересующийся человек имеет доступ к информации, ничто не мешает ему сделать правильные логические выводы о том, что невозможно с помощью лекарств изменить расстройство, связанное с генетикой. Кроме того, любой взрослый просто обязан понимать, что развитие даже нормотипичного ребёнка, в том числе его речь, умение устанавливать контакты с окружающими, понимать социальный контекст происходящего вокруг него, демонстрировать социально приемлемое поведение (то есть всё то, что представляет для ребёнка с аутизмом серьёзные трудности), формируется исключительно под влиянием близкого окружения, и, в первую очередь, семьи. Просто для ребёнка с аутизмом потребуются специальные приёмы помощи, но все они будет базироваться на использовании разнообразных поведенческих приёмов. Иначе говоря, ребёнок с аутизмом нуждается в последовательной поэтапной системе помощи, включающей в себя и организацию окружения, и определённые способы обучения навыкам, и согласованности действий всех взрослых, имеющих отношение к его жизни. 
      И всё-таки тема назначения лекарств при аутизме до сегодняшнего дня - наиболее актуальная для наших родителей. По этой причине я хочу ознакомить своих читателей с одним из выступлений двухлетней давности.  




пройдя по этой ссылке, вы можете просмотреть  видеозапись  выступления    https://youtu.be/UElB53HHy1Y
Из материалов он-лайн конференции «Наука и практика прикладного анализа поведения: применение АВА подхода для коррекции поведенческих проблем».  



четверг, 15 июня 2017 г.

Как обучить ребёнка собирать пазлы. Часть 2.

   
   Сегодняшний рынок предлагает огромное разнообразие пазлов для детей и взрослых: от малышовых картинок из двух частей до составленных из тысяч малоразличимых частей картин­ великих художников. Эти головоломки взрослые часто используют в качестве антистресса, а детям предлагают для самостоятельного времяпровождения.  Выбирая пазлы для детей, взрослые преимущественно выбирают  интересную для ребёнка картинку. Мальчикам – машинки, девочкам котиков, принцесс, и тем и другим – популярных мультяшных персонажей. Потом кладут коробку перед ребёнком: "Смотри какая картинка! Сложи/ поиграй", - и на этом  считают свою миссию выполненной. Часть детей может справиться с этой задачей, используя несколько стратегий: 
  1. Простым подбором – ребёнок берёт первый попавшийся  «кусочек»  и пытается приладить к нему следующий, перебирая по очереди части головоломки.
·    2. Подбором  частей изображения ( например, перебираются все части в поиске «кусочков» платья принцессы и т.п)
·   3. Подбором вырубных «замочков» пазла, ориентируясь лишь на форму фрагментов головоломки.
·     4. Силовым методом, придавливая и «забивая» кулаком фрагменты.
·     5.  Сочетая  различные стратегии.

     Все описанные выше стратегии  ресурсозатратны и механистичны, но некоторые дети умудряются собирать таким способом достаточно сложные головоломки.  Часть детей с аутизмом со временем делают это виртуозно, с большой скоростью и «захваченностью» процессом. Попытка организовать ребёнку самостоятельное времяпровождение с помощью пазлов часто превращается в поведение аутостимуляции, с присущими  такому поведению типичными  проблемами. Ребёнок может многократно собирать и разбирать одну и ту же картинку, собирать её перевёрнутой на 90,180 градусов, делать это каждый раз в одной и той же последовательности, не рассматривать полученный результат, «взрываться», если  фрагмент не попадается, добиваться особого звука о поверхность стола при собирании головоломки и т.д.  Многие дети, у которых недостаточно « мозговых ресурсов» для усмотрения или перебора фрагментов, чтобы собрать картинку со слов взрослых « не любят складывать пазлы».

       На наших видео мы предлагаем вам  несложные алгоритмы обучения детей  справляться с составлением пазлов  - детей с аутизмом,  детей с трудностями анализа двумерных изображений,с проблемами так называемых пространственных представлений и другими сложностями обучения. Для этого нужны правильные пазлы J, немного времени в течение дня, много терпения и много похвалы и поддержки ребёнку. Научив ребёнка работать! ( а потом уже и играть) с пазлами по правилам, вы научите его ещё многим полезным вещам:

 - рассматривать картинки: видеть фигуру и фон, взаимное расположение изображений, указывать называемые изображения, называть, то, что нарисовано , различать детали изображений( глаза, уши персонажей, колёса, окошки , цветочки и др.);
   - сравнивать этапы своих действий с образцом, т.е. с целью, которую надо достичь: знать, с чего начинается и чем заканчивается составление картинки, выбирать нужный элемент в соответствии с планом, соединять части, ориентируясь на  анализ «целого изображения и его частей», преодолевать соблазн механического прилаживания частей друг к другу и т.д.;
   - сообщить о завершении головоломки окружающим, рассказать им, что получилось на картинке ( от простого называния персонажей до развёрнутой истории ), гордиться своими достижениями!

    Все эти умения пригодятся ребёнку при освоении других умений, например, в будущем, при освоении школьных навыков – сравнивать написанное на доске, в учебнике, на экране компьютера с записями в тетради. 
     Пазлы – это не только интересно, но и полезно, если действовать по правилам. Удачи!

(текст Бессоновой Т.И.)


https://www.youtube.com/watch?v=kz-Rz3cJ7ko



суббота, 1 апреля 2017 г.

Аутизм: будни психолога.

   

2 апреля.  Этот день очень важен, потому что даёт возможность привлечь внимание миллионов людей к проблеме аутизма во всём мире. Родители рассказывают свои истории, как обнадёживающие, так и печальные. Таких откровенных историй родителей с каждым годом всё больше. 

    Я же  хочу поделиться рассказом моей коллеги и близкой подруги, которая каждый день старается совместить несовместимое - приспособить современные стандарты помощи детям с аутизмом к условиям государственного специализированного дошкольного учреждения. Без купюр, без преувеличения, просто один рабочий день. Один из множества дней, составивших её длинную профессиональную жизнь. 

         "В этот день, день информирования об аутизме, будет много голубых шариков и картинок с пазлами, будут  листовки с описанием симптомов аутизма и методов лечения, будут разговоры о том, как надо воспринимать людей с РАС,  как им помогать - в соцсетях, на бигбордах , на  экранах телевизоров. И это хорошо. 
          Я поделюсь информацией о том, как каждый день  вижу аутизм  я. Все совпадения с реальными людьми случайны:  имена, пол и возраст детей случайны, события разделены на отдельные эпизоды  и собраны в истории детей   в случайном порядке. Типичны здесь только проявления аутизма в  конкретных жизненных  ситуациях: ребёнок с аутизмом в специализированном учреждении.

СЕРЁЖА, 5 лет.
      Понедельник - день тяжёлый для всех, но для Серёжи особенно. Его лицо выглядит жёстче обычного, движения порывисты и резки: он быстро подходит к кому-либо из детей сзади и толкает. Если  кто-то из детей, не чувствуя опасности, сам подходит  слишком близко, Серёжа бьёт ребёнка по лицу или щипает. Сотрудники группы не всегда успевают  увидеть происходящее:  воспитатель встречает  малыша у двери, тот плачет, расставаясь с мамой; двоих детей обслуживают  в туалете; пора готовиться к завтраку – ещё одна сотрудница раскладывает запеканку по тарелкам.   В этот момент я захожу в группу и вижу  Серёжу.                                                    Когда я перехватываю его руку в нескольких сантиметрах от головы трёхлетней Маши, Серёжа  превращается в гейзер. Если я его сейчас отпущу, он будет метаться по группе и сбивать детей как кегли.  Я собираю все свои физические ресурсы и волоку этот «гейзер» в полутёмный тесный тамбур, подальше от  детей.  Уже задыхаясь от напряжения, сползаю по стене на пол и пытаюсь  сдержать его руки и ноги. Серёжа визжит, бьёт несколько раз меня головой под челюсть и в висок, успевает размазать по моим рукам слюну, развязать шнурки и стащить с меня туфли. Наконец-то мне удаётся «перехватить» его более безопасно для него и себя: ногами я удерживаю его ноги,  прижимаю его голову  к правому  виску правой рукой, левой рукой обхватываю  его   плечи. Минут через 15 он затихает: его голова опускается мне на грудь, расслабляются руки, хотя ногами ещё толкается. Ещё через 10 минут в моих руках комочком лежит всхлипывающий ребёнок:  я поглаживаю его по спине, голове. Ещё через 5 минут  мы моем руки, подвожу его к столу,  он садится  с другими детьми завтракать.  Я иду в кабинет, переодеваю мокрую футболку, расчесываюсь: волосы справа влажные, как после мытья; завариваю кофе, отламываю кусочек чёрного шоколада, ещё раз проверяю план работы на сегодня. Через 30 минут в группе  Серёжа подходит ко мне с улыбкой и, глядя в глаза, говорит: « Тётя Таня, заниматься!»   Я беру его за руку, и мы идём заниматься. Он умничка, за 15 минут мы успеваем  повторить выученное и освоить новое. Серёжа хорошо сотрудничает: выполняет  инструкции и просит «Тётя Таня, помоги», если не справляется с заданием.
       Потом у нас по расписанию мультик и выбор вкусняшки, Серёже нравится белый шоколад. Надеюсь, следующий понедельник будет для него не таким тяжёлым.


Даша, 6 лет. 
    Дедушка будит Дашу в полчетвёртого утра. Сосед едет на работу в райцентр и подвозит их до автовокзала. В маршрутке Даша досыпает, потом ещё две пересадки,  к завтраку Даша уже в группе.  В группе Даша уже третий раз проходит «курс реабилитации»: первый раз она не садилась за стол с детьми, второй раз сидела, но ничего не ела, теперь сама садится за стол, ест самостоятельно,  но очень избирательно.  В остальное время она лежит на ковре, свернувшись калачиком и сжимая в руке куклу. Когда приходит время идти на индивидуальное занятие, я наклоняюсь к Даше, беру её за руку и зову по имени. Она быстро вскакивает, оставляет на ковре куклу и с готовностью идёт со мной. После обеда дедушка везёт её домой. Раз в две недели их сосед ездит в Запорожье на рынок, тогда дедушка остаётся с двумя старшими детьми дома, а  Дашу привозят  родители. Папа гуляет на улице с младенцем, пока мама сидит на занятии с Дашей. Мама внимательно следит за происходящим, задаёт  вопросы, записывает задания на следующие две недели, рассказывает о том, что получается дома сделать, а что - ещё нет. За время нашей работы  мы научили Дашу самостоятельно  есть  и одеваться, отвечать на вопросы и пользоваться коммуникативной книгой для просьб.
        Даша с удовольствием помогает дедушке на огороде, а маме в доме, со старшей сестрой занимается "развивалками" на планшете. Сейчас мы учим её читать и считать. Мама записывает задание, ещё раз уточняет, как именно считать монеты, а как - бумажные деньги; я надиктовываю предложения, которые они будут читать с Дашей дома.  Только однажды родители Даши спросили, правда ли, что аутизм не лечится?  Мама записывает задания, Даша возвращается в группу, где до обеда будет лежать на ковре спиной ко всем. После обеда  она с родителями и младшей сестрой поедет в маленькое село, в маленький дом с печным отоплением. У нас большие планы: расширять рацион еды, научить Дашу не убегать со двора к реке, накрывать стол к завтраку для всей большой семьи, самостоятельно следовать  расписанию, пока мама занята другими детьми, отсчитывать нужное количество денег для покупки любимого мороженого, набирать просьбы на планшете и много  другого.

Маша, 3 года.
     Маше диагноз установили рано, когда ей было около двух лет.  С утра дверь в группу надо открывать очень осторожно: как только появляется щель, Маша пытается через неё выскользнуть. После каждой неудачной попытки она бросается на пол, кричит и бьётся головой о пол. Маша в группе ничего не ест, не пьёт, не ходит в туалет. Иногда её удаётся завести в туалет и усадить на горшок.  Иногда, уже у порога туалета, Маша визжит и вырывается, а потом  её приходится переодевать полностью, т.к. она обмочилась. Но чаще она не писает совсем.  Вывести её из группы в кабинет пока  не удаётся.   Я несу  Машу на руках, она бьётся как рыбка, вынутая из воды неведомой силой. Как только я опускаю её на пол в кабинете, она мгновенно успокаивается. На её лице всегда озорная гримаска и ясная улыбка, даже когда она бьётся головой. Мультики, игрушки, сладости, пузыри и прочее ей не интересны. Если её оставить в покое, она сбросит со стола всё, что там находилось, сядет на стол и засунет в рот какой-нибудь предмет. Обычно так она и проводит время в группе.  Маша совсем не сопротивляется, когда я её руками собираю пирамидку или пазл, иногда даже продолжает действие, но когда я убираю руки, она ускользает к двери и стоит, глядя на ручку.  Она никогда  не смотрела на меня: ни тогда, когда я подставляла ладонь под её лоб, чтобы она не травмировалась, когда она начинала биться головой, ни когда  я несла  её из группы в кабинет и обратно, ни когда  я управляла её руками, собирая пазл. 
        Мама Маши не согласна с диагнозом, она очень недовольна тем, что Машу не оставляют на тихий час и не водят со всей группой  на музыкальные занятия, родители Маши планируют брать кредит на оплату дельфинотерапии. Мама  спрашивает у меня о том,  как Маша занимается, а когда я начинаю рассказывать, то  меня не оставляет ощущение, что я разговариваю сама с собой.  Я уверена, что  за Машу  стоит  побороться.


Егор, 5, 5 лет.  
       У Егора ясный взгляд и  взрослое выражение лица. Когда я появляюсь в группе,  он  на доли секунды «притормаживает», внимательно смотрит мне в глаза, затем продолжает  движение. Он двигается между столами, стульями, детьми, взрослыми, игрушками в своём особом  ритме: делает несколько шагов, затем  рука со шнурком, удерживаемым за самый кончик, поднимается на уровень лица, потом несколько прыжков на носочках, шнурок перестаёт качаться, рука опускается, несколько шагов, взмах руки, прыжки  и т.д.   Для группы Егор идеальный ребёнок. Он самостоятельно ходит в туалет, смывает за собой и моет руки; он ест со всеми детьми за столом, что дают и сколько дают; сам одевается и раздевается, спит в тихий час. Как-то раз  кто-то из сотрудников даже слышал, как Егор что-то говорил в раздевалке маме. В группе он не издаёт никаких  звуков.
     В кармане у Егора лежат три красных крышечки от кока - колы. Все сотрудники следят, чтобы крышечки были на месте.  Когда-то, когда Егор был у нас в первый раз, одна крышечка  потерялась; Егор метался в панике по группе, вываливал из всех коробок и контейнеров игрушки, лез во все сумки и карманы. Держа в кулаке только две красные крышечки, он захлёбывался в плаче, он был безутешен. Часа через полтора обессилевшего от истерики Егора увезли на такси домой. Теперь все следят за тем, чтобы красных крышечек в кармане у Егора было три.
        Он доверчиво подаёт мне руку, мягко улыбается,  мы идём заниматься. Егор умеет правильно показывать предметы и картинки, раскладывать большое количество карточек лото, собирать пазлы, выкладывать последовательно цифры и многое другое.  Я кладу перед ним кусочки знакомого  пазла и прошу собрать. Егор сидит за столом, его руки лежат на коленях, он смотрит на меня. Так он может сидеть долго – я проверяла. Я беру его рукой первый кусочек пазла и кладу на стол, затем направляю его руку к следующему кусочку, потом чуть прикасаюсь к локтю: точными и 
быстрыми движениями он продолжает собирать картинку уже сам. И так происходит с каждым заданием. Когда он заканчивает любое из заданий, надо успеть убрать его руки на колени, иначе он молниеносно сгребёт всё в одну кучу, и мы не сможем оценить полученный результат, я не успею его похвалить за проделанную работу. Выполнив последнее задание по расписанию он указывает на карточку «выходим из кабинета» и, не глядя на меня, направляется к двери. Иногда он подходит к коммуникативной книге, просматривает карточки в ней и приносит мне карточку песни «Голубой вагон». Когда ему было около четырёх лет, я научила его просить эту песню с помощью карточки; он всегда берёт только эту карточку. Я предлагала ему на выбор разные сладости – он их послушно ел, включала другие мультики и песни – он их послушно смотрел и слушал. Я не знаю, нравится ли ему «Голубой вагон», но иногда он приносит мне эту карточку и серьёзно смотрит в экран  телефона, пока звучит песня и мелькают мультяшные кадры. 
   В последний день    открывается дверь в мой кабинет, мама Егора кладёт на диван у двери шоколадку, говорит «спасибо, до свиданья» и закрывает дверь. « До встречи, Егор»,- говорю я шоколадке".
  

среда, 8 февраля 2017 г.

Ранняя диагностика аутизма. Чья зона ответственности?


В последнее время о ранней диагностике расстройств аутистического спектра говорят так часто, что по логике вещей не должно было остаться ни одного специалиста, работающего в сфере детства, который  был бы «не в курсе». Однако, разговоры о ранней диагностике и реальная ситуация в сфере ранней диагностики аутизма и, что ещё важнее,  раннего вмешательства – это совсем не одно и тоже. Все напуганы стремительным ростом аутистических расстройств, но до сегодняшнего дня в Украине не выстроена иерархия диагностического процесса, нет чёткой последовательности шагов по выявлению группы риска по аутизму со стороны тех взрослых, которые наблюдают детей раннего возраста.  Кроме того, среди врачей и педагогов до сих пор наблюдается существенный разрыв в осведомлённости в вопросах аутизма.  Это удивительно, ведь практически любой заинтересованный человек в наше время имеет равный доступ к информации о современных достижениях в области изучения аутизма, появились переводные статьи солидных научных исследований, существует доказательная база эффективных методов вмешательства.  Но из-за того, что в среде врачей и педагогов нет единства, поиск родителями истины напоминает американские горки. Один специалист считает ребёнка абсолютно здоровым, в то же время другой пугает неизлечимым заболеванием. Как известно, слово «аутизм» занимает одно из лидирующих позиций в поисковой системе google.  Это значит, что родители неделями могут «бродить» по интернету в поисках ответа на свои подозрения или поисках помощи, так и не разобравшись, где правда, а где обман. Однако врачи, в отличие от родителей, должны быть достаточно компетентны, чтобы отличить профессиональную информацию от явного шарлатанства, имеют возможность «фильтровать» тот поток информации, который хлынул на головы родителей. К сожалению, нередко ситуация складывается таким образом, что мама ребёнка раннего возраста осведомлена в вопросах аутизма гораздо больше, чем детский врач или педагог. Она бьёт тревогу, стучится во все двери, но в ответ получает что-то вроде «не волнуйтесь,  мальчики всегда позже начинают говорить», «аутизм – модный диагноз, его ставят всем подряд», «он улыбается, а аутисты не улыбаются».  Драгоценное время уходит, пока родители методом проб и ошибок используют всё подряд в панике за будущее своего, нередко, единственного малыша.
В других случаях, врачи назначают целый список медикаментов, так и не установив предварительно правильный диагноз. Вообще, акцент на медикаментозные формы вмешательства до сих пор преобладает в нашей медицине; назначения медикаментов, не доказавших своей эффективности – самый популярный вид терапии.  Доверчивый родитель действительно надеется, что болезненные уколы смогут «простимулировать центр речи" и научить ребёнка правильно себя вести. Но специалисты в области психологии развития прекрасно знают о том, что речь – это сложнейшая человеческая функция, которая не имеет какого-то одного представительства в мозге ребёнка, на который можно повлиять медикаментом. В способности человека говорить, понимать и общаться участвует весь мозг, различные отделы которого вносят «свой вклад» в реализацию речевых способностей.  Не говоря уже о социальных навыках, которые формируются у ребёнка исключительно в процессе влияния на него окружения. Просто надо понимать, что при аутистическом расстройстве потребуются специальные приёмы такого обучения.  Неужели взрослым так сложно осознать, что не может существовать такого лекарства, которое научит ребёнка навыкам общения и сотрудничества, а именно этот аспект развития является «слабым звеном» при аутизме.
Важно понимать, что любая специализированная помощь ребёнку должна начинаться только после правильно установленного диагноза. При различных нарушениях развития есть свои особенности, так называемые преграды развития, которые в каждом конкретном случае требуют специфического подхода к реабилитации. И уж  если говорить об аутизме, то установить правильный диагноз именно в раннем возрасте до 3 лет – необходимая составляющая профессиональной помощи. Существует достаточно литературы на тему клинических признаков аутизма, включающих два основных аспекта проблем – нарушение социального поведения и повторяющееся поведение. Но, для каждого возрастного периода существуют свои специфические особенности диагностики, и при нормативном развитии социальное поведение полуторагодовалого ребёнка существенно отличается от социальных навыков пятилетнего. Именно поэтому, говоря о ранней диагностике,  необходимо подробнее проанализировать проблемы поведения у ребёнка с аутизмом, характерные именно для возраста до трёх лет, которые помогут вовремя установить диагноз:
1.      Социальные навыки не сформированы как у нормотипичных детей раннего возраста, так и у детей с расстройствами развития. Дети в таком возрасте ещё не умеют самостоятельно устанавливать контакты со сверстниками. Малыши, находясь в обществе себе подобных, действуют автономно, хотя могут с интересом наблюдать друг за другом, особенно если в руках другого ребёнка находится интересная игрушка. Организовать их групповое взаимодействие способен только компетентный взрослый, вовлекая их в какую-либо совместную активность (танцы под музыку, например, или игра в догонялки). Поэтому распознать проблемы общения со сверстниками, в привычном для нас понимании, у детей раннего возраста далеко не всегда возможно. И обычные высказывания родителей, отрицающих проблемы общения у своего ребёнка («он очень любит деток»), вполне оправданы. Но есть специфические проблемы общения, так называемые «красные флажки» аутизма, о которых необходимо знать всем специалистам, имеющим отношение к детям раннего возраста. И касаются они тех социальных навыков, которые ребёнок уже в годовалом возрасте и раньше должен проявлять в семье, в среде близких взрослых. Прежде всего, это отсутствие разделённого интереса. Нормально развивающийся малыш всегда привлекает внимание близкого взрослого к тому, что его заинтересовало, стремится разделить своё удовольствие или удивление от увиденного, поглядывая в сторону мамы, и как-бы давая понять «смотри, что я вижу» или «смотри, что я сделал». Ребёнок с аутистическим расстройством, увидев на улице машину или пробегающую кошку, будет с интересом наблюдать за  происходящим, но не поделится своим интересом и не посмотрит в сторону сопровождающего его взрослого.
2. Дети раннего возраста по уровню развития могут существенно отличаться друг от друга. В особенности, это касается речевых навыков. Некоторые дети в полуторагодовалом возрасте уже способны строить короткие предложения, а другие – только начинают использовать звукоподражания. В связи с чем, наибольшее диагностическое значение при аутизме имеет не отсутствие речи, а её регресс, когда ребёнок, уже начавший произносить отдельные слова и даже повторять часто слышимые им фразы, вдруг замолкает. Часто такие дети продолжают лепетать, но не повторяют те слова, которые до этого времени активно произносили. Специфичным для этого периода также является тот факт, что если малыш и произносит спонтанно слово «мама», то никогда не повторяет его по просьбе и не использует для привлечения внимания мамы, не зовёт её. Как, впрочем, и не понимает «звательного» значения своего собственного имени, и поэтому не откликается на имя.
3. Практически любой ребёнок раннего возраста как нормотипичный, так и с проблемами развития (снижение слуха, различные варианты нарушения речи и др.) компенсирует отсутствие речи, так называемыми, невербальными формами коммуникации.  Это жесты, выразительная мимика, кивки головой. И чем сложнее ребёнку заговорить, тем активнее он использует разнообразную жестикуляцию. Такую способность ребёнка обходиться без речи, подавая окружающим взрослым выразительные сигналы, называют предречью. Можно утверждать, что период раннего возраста – это «царство» неречевого общения. Конечно, малыш может уже помогать себе  словами и предложениями на доступном уровне, но с помощью жестикуляции и мимики он может рассказать о любом событии из своей жизни понятным для окружающих образом. И только ребёнок с аутистическим расстройством не использует неречевые способы коммуникации, либо репертуар их насколько скуден, что ограничивается только императивным указательным жестом в сторону желаемого.
4.   Другая проблема, которую можно наблюдать в поведении ребёнка – неумение правильно «считывать» социальные сигналы близких. Например, если взрослый пытается привлечь внимание ребёнка к какому-либо предмету и показывает на этот предмет рукой, то ребёнок не понимает, что нужно смотреть в том направлении, куда указывает рука, и вместо этого смотрит на руку взрослого, а не на предмет.
5. Одним из важнейших способов коммуникации с младенческого возраста является зрительный контакт. Среди детских врачей до сих пор существует шаблонное представление о ребёнке с аутизмом, который никогда не смотрит в глаза другому человеку.  И хотя отсутствие глазного контакта действительно является «красным флажком» аутизма, далеко не все дети из этой группы не смотрят в глаза. Иногда, наоборот, ребёнок пристально вглядывается в лицо взрослого, особенно незнакомого. Во фразе «зрительный контакт» ключевым словом является «контакт», то есть маленький ребёнок «общается» глазами с близкими взрослыми в ситуации, когда необходимо сообщить о своих потребностях или разделить эмоцию. Например, указывая в сторону желаемого, ребёнок всегда подкрепляет свой жест «просящим» взглядом. При аутистическом расстройстве такого, как правило, не происходит. Ребёнок может требовательно показывать рукой в сторону желаемой игрушки, но при этом не смотрит в глаза взрослого, от которого, собственно говоря, и зависит, получит он эту игрушку или нет. Взгляд ребёнка неинформативен для его окружения, и родителям трудно бывает понять, что он хочет.  
6.    Отдельная тема – оценка игровых способностей ребёнка раннего возраста. Именно уверенность родителей в том, что их малыш умеет играть, часто уводит их по ложному следу. Контекст данной статьи не предполагает описания всех психологических тонкостей такой важной социальной составляющей детского поведения, как способность к игровой деятельности. Однако, для того чтобы понять, способен ли ребёнок воспринимать взрослого или другого ребёнка в качестве игрового партнёра достаточно попытаться «вмешаться» в его действия с игрушками, «навязывая» ему самые простые правила совместной игры. В случае аутистического расстройства выяснится, что ребёнок, в большинстве случаев, не позволяет вмешиваться в его привычные манипуляции с игрушками или другими предметами. Например, если ребёнку предложить мячик и показать, что его надо покатать друг другу по очереди, то он, скорее всего, присвоит мячик и уединится с ним, совершая привычные для себя действия (будет его крутить или подбрасывать, или кидать на пол). А взрослый с его попытками поиграть вместе останется «за бортом».  Способность к совместному игровому сотрудничеству проверяется именно в ситуации игрового вмешательства близкого взрослого или другого ребёнка, более старшего возраста, в привычные однообразные манипуляции с любыми игровыми предметами, даже такими сложными, как компьютер или мобильный телефон. К сожалению, современные родители принимают желаемое за действительное, не вмешиваясь в однообразные «игры» своего малыша. Общение с близкими вытеснено просмотром телевизора в одиночестве или манипуляциями с планшетом, в котором ребёнок с аутизмом нередко прекрасно ориентируется, к удивлению родителей. Такое «невмешательство» взрослых в игровое времяпровождение ребёнка только усиливает аутистическую симптоматику в будущем.
7.   Ещё один аспект, на который следует обращать внимание – это трудности обучения ребёнка социально значимым навыкам. Речь идёт о приучении к туалету и способности употреблять твёрдую пищу. Причина данной проблемы кроется в ригидности (негибкости) психики при аутизме, и как результат – склонности к образованию стойких привычек, затрудняющих формирование подобных навыков. Привыкнув «делать туалет» в памперс, ребёнок категорически отказывается менять свою привычку и садиться на горшок. Уговоры и насильственные действия взрослых только усложняют ситуацию.  Не менее драматичная ситуация складывается и в еде, и если раньше при описании симптомов аутизма отмечался только скудный рацион,  то последнее время, когда родители стали использовать блендер для измельчения еды, к этой проблеме добавилась ещё одна характерная черта пищевого поведения. Ребёнок, привыкнув к перетёртой пище, никак не может перейти на твёрдую еду. Иногда он вообще мало различает разные виды продуктов, поскольку вся еда представляет из себя сплошное гомогенное пюре.
Однако даже если представить себе ситуацию, что люди, чья профессия связана с детьми раннего возраста, и родители научатся распознавать в поведении детей признаки аутистического расстройства, то возникает вопрос, для чего это нужно.  Ведь установить правильный диагноз необходимо только для того, чтобы знать, что делать дальше. Без этого нет никакого смысла расстраивать родителей, пугать их необратимыми последствиями без профессионального вмешательства. Даже если компетентный педиатр или педагог заподозрит у какого-либо ребёнка аутистические признаки в поведении, то ему, откровенно говоря, некуда направить родителей такого малыша, поскольку пока ещё в нашем государстве не создана адекватная система раннего вмешательства. Под ранним вмешательством подразумевают последовательное коррекционное сопровождение ребёнка в возрасте до 3-4 лет с использованием доказательных методов терапии.  И если речь идёт об аутизме, то базовым принципом такого сопровождения является использование поведенческих технологий обучения, в частности АВА-терапия, Денверская модель раннего вмешательства. А как выглядит, в большинстве случаев, коррекционное сопровождение ребёнка с аутистическим расстройством? К сожалению, основная стратегия коррекционного обучения – «принуждение» к занятиям, где практически не используются поведенческие технологии. Ребёнка обучают нефункциональным учебным навыкам, которые никак не влияют на основные преграды к его адаптивному развитию. Например, как поможет 3-летнему ребёнку с аутизмом называние геометрических фигур, цветов и букв алфавита? Каким образом это отразится на его умении подчиняться правилам в группе детей, как повлияет на обстановку внутри семьи, где он по любому поводу закатывает истерики, не реагирует на просьбы, не пользуется горшком и практически ничего не ест, кроме печенья и хлеба? Какое-то время ребёнок может вполне терпимо относиться к таким занятиям и даже осваивать новые навыки, сидя за столом и показывая правильно на картинки, не имеющие никакого отношения к его собственному жизненному опыту. А родители будут уверены в том, что их ребёнок в надежных руках. Однако если такое обучение не приводит к тому, что качество жизни семьи изменяется в лучшую сторону, то это надо расценивать как неадекватную эксплуатацию адаптивных ресурсов ребёнка и потерю драгоценного времени. При аутизме это может привести к усилению проблемных форм поведения в будущем, поскольку негибкость и стойкие дезадаптивные привычки будут только «цементироваться» с годами.  То есть, речь идёт о том, что уж если у ребёнка был диагностирован или заподозрен аутизм в раннем возрасте, то все усилия должны быть направлены на слабые звенья развития при аутизме (сотрудничество и социальные навыки), а всё остальное имеет второстепенное значение и не заменяет главного.
Радует, что последние годы в нашей стране появились специалисты, которые за свои собственные средства прошли специализацию по поведенческим методам коррекции. И хотя подобных услуг нет в бесплатном доступе (как впрочем, и любых других профессиональных услуг высокого уровня), замотивированные родители стали использовать свои ресурсы в правильном направлении. Они не только сотрудничают со специалистами в области АВА-терапии, но и сами овладевают основными принципами поведенческих технологий. И это оправдано, поскольку ребёнок раннего возраста должен получать свой первый социальный опыт именно с близкими взрослыми, находясь в семье.  А в ситуации дефицита специалистов, самое разумное – обучать родителей доступным приёмам помощи. На собственном профессиональном опыте я не раз убеждалась, что компетентный родитель в ряде случаев способен вмешаться в развитие ребёнка настолько, что на протяжении дошкольного возраста сможет вытеснить из его поведения аутистические проявления, или, по крайней мере, настолько, чтобы в будущем не возникало серьёзных проблем социальной адаптации. Надо только правильно и вовремя направить такого родителя в сторону нужной информации и поддержать его психологически, а это уже зона ответственности детских врачей и педагогов.


среда, 2 ноября 2016 г.

Как обучить ребёнка собирать пазлы.

Кто из родителей особых детей не мечтает о том, чтобы их ребёнок смог занять себя каким-нибудь полезным делом.  И чтобы не шумно было, и интересно для ребёнка, и стимулировало развитие его речи, моторных навыков, восприятия, усидчивости, внимательности.  И чтобы он смог сам без посторонней помощи от начала до конца организовать и отконтролировать свои действия. 
И, главное,-получить от этого удовольствие.  Поверьте, что есть такое занятие. И это не планшет и не ноутбук, не мультики и не игры с папиным телефоном. ЭТО ПАЗЛЫ.

Но довольно часто родители на вопрос, «Любит ли ваш ребёнок складывать пазлы?», отвечают – «Нет, мы пробовали ему предлагать, но он не заинтересовался» или «У него не получается», или «Ему быстро надоело». Бывает другая ситуация, когда ребёнок охотно складывает какую-то одну картинку из довольно большого числа фрагментов, но с выкладыванием новой картинки не справляется. Что касается детей с аутизмом, то они склонны зацикливаться на различных повторяющихся манипуляциях с пазлами (постукивать ими по столу, отрывать выступающие части, подбрасывать их вверх, сбрасывать со стола).

Многие родители даже не подозревают, что для того, чтобы пазлы действительно стимулировали развитие ребёнка, необходимо использовать определённые правила и приёмы при обучении.  Эти правила важны при обучении любого ребёнка, но особенно для ребёнка с проблемами развития. То есть, для того, чтобы складывание пазлов превратилось в увлекательное самостоятельное времяпровождение, необходимо сначала поэтапно и последовательно  обучить его этому навыку, используя специальные подсказки.


В первой части видео, моя коллега Татьяна Бессонова, ведущий психолог дошкольного психоневрологического центра расскажет о начальном этапе обучения складыванию пазлов. А в дальнейшем, поделится приёмами обучения уже на более продвинутом уровне. 

ссылка на видео  

https://www.youtube.com/watch?v=Q8KVxTzmIMI