пятница, 19 июля 2013 г.

МЕТОДЫ ТЕРАПИИ АУТИЗМА Часть 2

МЕТОДЫ ТЕРАПИИ АУТИЗМА Часть 2
              На настоящий момент, признанным наиболее эффективным видом профессионального вмешательства при аутизме является поведенческая терапия (5,6), а точнее её раздел, называемый Прикладной анализ поведения (Applied Behavioral Analysis).
       В литературе чаще используется английская аббревиатура – АВА). Данный вид терапии базируется на представлениях о поведении человека с точки зрения бихевиорального направления в психологии. В медицине используются и другие виды бихевиоральных терапевтических техник. Например, для лечения компульсивных расстройств, тревожных расстройств и депрессий успешно применяется когнитивно-бихевиоральная терапия.
          С точки зрения прикладного поведенческого анализа поведение находится под влиянием как внутренних, так и внешних факторов среды. Предполагается, что различные средовые стимулы (предшествующие факторы) запускают определённые виды поведения. Например, надпись на высоком щите «Касса» в супермаркете служит сигналом того, что человек в этом месте оплатит покупку. Или появление в раздевалке детской группы мамы означает для ребёнка, что он сейчас пойдёт домой, и он бежит ей навстречу. Сила воздействия на поведение предшествующих факторов тесно связана с мотивацией, то есть, если предложить ребёнку, который не любит рисовать карандаши и бумагу, то это, скорее всего не «запустит» такой вид поведения, как рисование. Поэтому, в АВА-терапии предшествующие поведению факторы (стимулы) подвергаются тщательному анализу с точки зрения их мотивационной значимости и доступности использования при работе с аутичными детьми. Кроме того, анализу подвергаются и те факторы среды, которые возникали уже после определённого поведения ребёнка (например, после того, как ребёнок заплакал, ему предоставлялась конфета или после того, как ребёнок сбросил книжку со стола - взрослый прекратил чтение). Такие факторы (стимулы) называются последующими и от их характеристики нередко зависит усилится или уменьшится данное поведение ребёнка в дальнейшем. Таким образом, последующие после определённого поведения факторы (как правило, в виде поведенческой  реакции взрослого) не могут повлиять на уже произошедшее поведение, но могут существенно уменьшить или усилить вероятность появления такого же поведения в будущем. Скорее всего, для того, чтобы прекратить чтение книжки мамой ребёнок будет каждый раз сбрасывать её со стола, поскольку своей реакцией (прекращение чтения книжки) на поведение ребёнка(сбрасывание книжки со стола) она подкрепила нежелательное поведение. Собственно говоря, манипулированием предшествующими и последующими средовыми стимулами для модификации поведения и занимаются АВА терапевты, используя различные поведенческие стратегии. Выбор таких стратегий зависит, в частности, от правильно проведенного функционального анализа поведения. Предполагается, что какими бы причудливыми и неадекватными не воспринимались действия аутичного ребёнка, они в большинстве случаев выполняют определённую функцию (привлечение внимания, достижение желаемого, аутостимуляция или избегание). Функциональный анализ поведения помогает обучить ребёнка приемлемым способам достижения той или иной цели.
    Прикладной анализ поведения позволяет эффективно работать, прежде всего, с нежелательным поведением аутичных детей, а также формировать и обобщать новые навыки, включая бытовые, социальные, речевые, академические и т.д. Большое значение имеет направленность терапевтического вмешательства при АВА-терапии на формирование базовых навыков, необходимых для стимулирования развития и дальнейшего обучения. Речь идёт о навыках имитации, сосредоточения, подчинение инструкциям, умению использовать речь для коммуникации и т.д.
      Несмотря на то, что АВА-терапия эффективно используется во многих странах мира, в Украине этот вид терапии имеет мало сторонников и необходимость его внедрения практически не обсуждается в профессиональных кругах. Возможно, это связано с недостатком русскоязычной информации о данном виде помощи при аутизме или отсутствием продуктивного межведомственного взаимодействия. Тем не менее, хотелось бы отреагировать на часто используемые противниками АВА  аргументы.
1. Техника АВА терапии напоминает дрессировку, когда за правильно выполненную инструкцию ребёнок получает вознаграждение, а за неправильную - наказывается.
    Это одно из наиболее частых заблуждений тех, кто сформировал представление о прикладном анализе поведения из той информации, которая касается метода, разработанного американским профессором Ловаасом и уже давно не используемого современными поведенческими терапевтами. Профессор Ловаас действительно использовал для работы с аутичными детьми поведенческие принципы и изучал их эффективность и научную обоснованность, однако он применял столь негуманные и неэтичные методы коррекции нежелательного поведения, что это на долгие годы закрепило негативное отношение к АВА терапии (7).
2. Привычка получать материальное поощрение закрепится, и ребёнок каждый раз будет ожидать вознаграждение после того, как выполнил инструкцию взрослого.
      На начальном этапе работы, особенно, с глубоко аутичными детьми с низкой мотивацией, поведенческим терапевтам действительно приходится использовать для подкрепления или формирования желательного поведения пищевые поощрения. Однако, важнейшей задачей при формировании любого поведения является постепенный отказ от материального поощрения и замена его на социальное, которое выглядит адекватно и должно использоваться в любой культуре по отношению к любому ребёнку (похвала, ласка, усиление внимания и т.п.), который демонстрирует желательное поведение.
3. Использование АВА терапии требует больших временных и финансовых затрат и не может быть доступно абсолютному большинству семей в Украине, имеющих аутичного ребёнка.
    Действительно для эффективного раннего вмешательства необходимо использовать АВА метод в течение 20-40 часов в неделю для детей от 2 до 6 лет. Однако,  это вовсе не предполагает обязательное присутствие поведенческого терапевта в течение всего этого времени рядом с ребёнком, так как приёмы, использующиеся в АВА вполне доступны как для родителей, так и для воспитателей детских садов, студентов педагогических вузов и волонтёров, привлекаемых для такой работы во многих странах. Важно, чтобы индивидуальная программа для аутичного ребёнка была составлена сертифицированным специалистом в области АВА и корригировалась и контролировалась по мере необходимости под его супервизией (8). Кроме того, в ситуации ограниченных ресурсов метод АВА-терапии можно использовать для решения узконаправленных задач, например для коррекции нежелательного поведения. Хотя, конечно, можно легко предугадать все организационные и финансовые трудности, связанные с «продвижением» АВА в Украине.
4. Человеческое поведение гораздо сложнее и его анализ не может быть ограничен рамками бихевиорального направления в психологии.
      Прикладной анализ поведения – это не догма, а просто научно обоснованный метод модификации поведения, эффективно используемый для уменьшения нежелательного поведения, обучения и обобщения адаптивных навыков не только аутичного ребёнка, но любого другого ребёнка, имеющего проблемы поведения и развития.
5. Принципы поведенческой терапии не совмещаются с особенностями наших  традиций воспитания и обучения детей.
        Это правда – в нашей культуре у взрослых не принято обращать внимание на ребёнка, демонстрирующего желательное (хорошее, спокойное) поведение, зато ребёнок, «закативший» истерику или сбросивший игрушки со стола немедленно становиться объектом пристального внимания всех окружающих. Однако, родители аутичных детей и коррекционные педагоги, убедившись в возможности управления поведением через систему подкрепления желательного поведения и использования мотивационных стимулов, довольно быстро перестраиваются и, как правило, осваивают доступные им поведенческие стратегии.
6. АВА - терапия не может совмещаться с другими видами коррекционного воздействия и лечения.
        АВА терапия может происходить параллельно с другими методами обучения и лечения, например, с кинезотерапией, речевой терапией, обучением альтернативной коммуникации PECS, программой TEACCH, «social stories», сенсорной интеграцией, нейропсихологическими коррекционными методиками («замещающий» онтогенез), медикаментозной терапией при необходимости и др. Однако, метод АВА-терапии официально признан наиболее приемлемым для использования при расстройствах аутистического спектра.
7. Метод АВА-терапии не доказал своей эффективности в Украине.
       В нашей стране пока не существует сертифицированной системы подготовки АВА–терапевтов. Возможно, коррекционные педагоги или психологи, получившие какую-либо информацию об АВА, пытаются из лучших профессиональных побуждений использовать, как им кажется, методы АВА. Однако, метод АВА-терапии – это последовательная система использования самых различных поведенческих стратегий, применяемых и динамично изменяемых в зависимости от актуальных целей. Она предполагает серьёзную как теоретическую, так практическую подготовку специалистов, которые в дальнейшем смогут профессионально анализировать ситуации неэффективности той или иной поведенческой стратегии в каждом конкретном случае и вовремя вносить коррективы в индивидуальную программу.
          Опыт использования АВА терапии в странах, где создана система подготовки специалистов доказал, что при использовании АВА-терапии с раннего возраста в большинстве случаев удаётся значительно снизить проявления аутистического поведения и добиться успехов в обучении.

Список источников информации:
1. DiCicco-Bloom E., Lord C., Zwaigenbaum L., Courchesne E., Dager S.R., Schmitz C., Schultz R.T., Crawley J., Young L.J. The Developmental Neurobiology of Autism Spectrum Disorder // The Journal of Neuroscience. – 2006. – 26 (26). – Р. 6897-6906.
2. http://www.youtube.com/watch?v=ePSynbLLazA&feature=PlayList&p=5DF1193BD8EF919D&playnext_from=PL&index=6
3. http://neuro.health-ua.com/article/417.html
4. Чарльз Ньокиктьен, Детская поведенческая неврология, изд. «Теревинф», 2010, 2 том, стр.169-180
5. Sallows, G. O., & Graupner, T. D., (2005).” Intensive Behavioral Treatment for Children With Autism: Four-Year Outcome and Predictors”, American Journal of Mental Retardation, 110, pp. 417-438.
6. http://www.asatonline.org/intervention/treatments/applied.htm
7. http://autism-aba.blogspot.com/2010/08/blog-post_17.html

0 коммент.:

Отправить комментарий

Примечание. Отправлять комментарии могут только участники этого блога.