АВА и другие методы в одном занятии. Часть 9.

Мама одного из моих пациентов привела своего сына спустя несколько месяцев интенсивных занятий над речью, чтобы продемонстрировать его достижения. К её огорчённому изумлению ребёнок не ответил ни на один вопрос.  «Почему он не говорит, он же всё это знает и отвечает мне по много раз в день?»

Специалистам, работающим с аутичными детьми, хорошо знакома эта ситуация. Даже если ребёнок научился повторять много слов и коротких фраз, он часто не использует речь для общения с другими людьми и даже членами семьи.  Трудности переноса (обобщения) навыка - типичная проблема при обучении речевым навыкам. Основной дефицит при аутизме - неумение общаться, накладывает свой особенный отпечаток на речевые умения ребёнка.  Он не может правильно использовать речь, в зависимости от социального контекста коммуникации. Даже незначительные изменения ситуации диалога (к ребёнку обращается другой взрослый или сверстник, изменяется формулировка вопроса и т.д.) требуют от его мозга гибкости в понимании и использовании речевых реакций. Именно поэтому так важно сразу же учить ребёнка использовать освоенные речевые навыки в различных социальных ситуациях. Часто я наблюдаю ситуации, когда мама или специалист заставляют ребёнка многократно повторять одни и те же слова или фразы без соответствующего коммуникативного контекста, используя поведенческие процедуры формирования речевых реакций. При этом, ребёнок, который по сто пятьдесят раз правильно отвечал матери на вопрос «как тебя зовут?», не может ответить на этот же вопрос сверстнику или соседке. Представьте себе ребёнка, которого много раз в день тренируют отвечать на вопросы: "Как тебя зовут? Как зовут твоего папу? Сколько тебе лет?".  Как он поймёт, что эти вопросы, на самом деле, имеют отношение к общению? Обычный ребёнок с гибкой нервной системой, которому ещё не раз придётся приспосабливаться к этим непредсказуемым и требовательным взрослым, разберётся, конечно. А вот ребёнку с аутизмом будет очень трудно понять, чего от него ждут в той или иной ситуации. 

        Или другой пример. В ситуации структурированного занятия, когда у ребёнка обучают использовать правильные грамматические конструкции, вполне уместно звучит вопрос: «Из чего мальчик пьёт?», «Где лежит карандаш?», "На чём сидит кошка?", но в жизни то мы так не разговариваем с детьми. То есть надо понимать, что есть речевые навыки, которые имеют отношение к структуре языка, а есть коммуникативный компонент речи, который больше всего страдает при аутизме. И если ребёнка не обучают использованию речи для общения, то каким бы словарным запасом он не обладал, он не сможет им воспользоваться.

К сожалению, многие дети с аутизмом с трудом осваивают новые навыки и нуждаются в длительном и пошаговом обучении. И родителей часто беспокоит тот факт, что ребёнок перестаёт использовать слова или фразы, на обучение которым было затрачено столько усилий. Именно этим они объясняют необходимость ежедневных многократных заучиваний. Но в том то и смысл, чтобы идти не по пути многократного вызывания у ребёнка правильной реакции на вопросы вне социального контекста, а создания коммуникативных ситуаций, при которых запрос к ребёнку адекватен происходящему в данный момент его жизни событию (обращение с просьбой, прощание, приветствие, знакомство, совместное переживание интересного явления). И для этой цели необходимо привлекать не только маму, но и других близких, родственников семьи, их детей настолько часто, насколько это возможно.  Именно тогда ребёнок сможет усвоить, что нужно говорить при встрече или при расставании, как знакомиться с другими людьми, как обращаться с просьбой. То есть все те социальные навыки, с которых и начинается обучение общению. 

 Обучение ребёнка повторению слов, грамматическим формам и звукопроизношению - важнейшая составляющая речевой терапии. Однако, по моему глубокому убеждению, нет лучшего способа обучить ребёнка использовать речь для общения, чем метод случайного обучения в естественной среде. Жаль только, что рассчитывать на наши детские сады не приходится, поскольку там нет возможности специально под ребёнка с аутизмом создавать обучающие ситуации, если только он не посещает маленькую группу под руководством специально обученных педагогов.

Ещё одна важная деталь, про которую уже неоднократно упоминалось ранее.  Монотонность, неестественность интонаций или крикливость голоса детей с аутизмом, которая так беспокоит родителей, часто подхватывается именно от обучающего взрослого, поэтому чем естественней будет звучать речь взрослого, тем естественнее будет звучать речь ребёнка, когда он заговорит, даже на этапе эхолалий. И в ситуации жёстко структурированного занятия за столом, как варианта использования АВА-терапии, необходимо, чтобы стиль поведения взрослого не напоминал дрессуру, за что этот метод и подвергается критике со стороны тех, кто знаком с ним только по неудачным видеороликам. Всё зависит от взрослого – как он себя ведёт, так и выглядит занятие. 

Организовать момент случайного обучения в условиях специализированного занятия довольно сложно. Тем не менее некоторые пособия позволяют смоделировать ситуацию общения. Ваня заметно продвинулся в речевом развитии по сравнению с предыдущими видео, он может произносить много слов и коротких фраз, несмотря на трудности произношения, однако проблема использования речи в ситуации спонтанного диалога вышла на первый план. Над чем и происходит работа в настоящее время. 

Читать далее

"Так может в консерватории что-то подправить?"

        С тех пор, как 2 апреля стали отмечать как "День распространения информации об аутизме", у многих врачей, педагогов, родителей реально изменились представления об этом расстройстве. Люди стали понимать, какой масштаб приобретает проблема аутизма в мире, какие потребности на самом деле у детей с аутизмом, как важно распознать первые тревожные симптомы и сразу начать терапевтическое вмешательство.  Многие родители стали настоящими профессионалами в вопросах эффективной помощи своему ребёнку.

           Не изменились только те, кто по определению должны быть в первых рядах на пути к развитию и совершенствованию помощи при аутизме. Речь идёт о моих коллегах – детских психиатрах и неврологах. Судя по тем вопросам, которые задают мне родители на форумах или рассказывают на консультациях, некоторые врачи живут в каком-то другом мире, где отсутствует информация, нет интернета и переводных профессиональных изданий. По прежнему, звучат пространные заключения, вроде аутоподобный синдром, парааутизм и тому подобные неопределённые и несуществующие ни в одной классификации определения. Но дело даже не в том, как формулируется диагноз, дело в последствиях такой непрофессиональной формулировки.  По-прежнему, как и много лет назад,  диагноз "аутистического расстройства" с пренебрежением отвергается, зато выписываются «простыни» медикаментозных назначений, где ноотропы перемешаны с нейролептиками, многие из которых давно уже не используются в детском возрасте. О поведенческих методах коррекции, доказавших свою эффективность,  даже не упоминается в рекомендациях.  Родители, вооружённые прогнозами врача «эти лекарства стимульнут речь» пребывают в напряжённом ожидании того, что вот-вот малыш сам заговорит.  И в ряде случаев (о, чудо!) он начинает произносить какие-то слова. Но проблема аутизма заключается в неумении общаться и сотрудничать с окружающими людьми. Какие лекарства могут научить ребёнка разделять радость или огорчение с близкими или понимать всё многообразие социальных сигналов других людей? Речь дана человеку для общения, нет общения -  и речь превращаются в бесполезный поток слов или звуков.

        Причём сам факт того, что врач вступает в диагностическую полемику с родителями, критикуя мнение своего коллеги,  возмущает меня больше всего. За всю историю врачебной практики ни один из детских психиатров не вступил со мной в профессиональный спор, предпочитая оспаривать, а нередко и высмеивать диагноз, дискутируя с родителями.  Да, конечно же, есть психиатры и неврологи, специалисты своего дела, умеющие квалифицировать поведенческие проблемы ребёнка, но их, наверное, не так много, потому что их голос не перекрывает общую атмосферу профессионального невежества в такой важнейшей области знаний, как расстройства аутистического спектра.

           Вчера, благодаря фонду «Обнажённые сердца», имела удовольствие послушать «вживую» профессора детской и подростковой психиатрии Брайана Кинга, специалиста мирового уровня в области аутизма. Стыдно и обидно стало за наш уровень детской психиатрии. Конечно, ещё много неясного и не изученного в теме аутистических расстройств, но и достижений достаточно для того, чтобы профессионально бороться за каждого ребёнка. А пока у нас, как всегда, амбиции, невежество и отсутствие мотивации реально помогать ребёнку приводят к тому, что родители, не зная, кого слушать, мечутся от одного метода «лечения» к другому, тратят колоссальные ресурсы не только свои, но и ребёнка. Да ещё вынуждены каждый раз оправдываться перед теми, кто понятия не имеет, с какими реальными трудностями им приходится сталкиваться ежедневно.

           Последнее время создаётся впечатление, что об аутизме уже знают все, кроме тех, кому положено знать о нём по статусу. Так и хочется процитировать известного сатирика - «так может в консерватории что-то подправить?».

           

Читать далее

АВА и другие методы в одном занятии. Часть 8.

       

        При первом знакомстве со специалистом родителей аутичных детей чаще всего волнуют не проблемы общения, а отсутствие речи и склонность к истерикам. Ежедневные протестные крики ребёнка, плач, а нередко и склонность к агрессии существенно влияют на качество жизни семьи и держат в напряжении родителей, особенно в общественных местах. Надо понимать, что затяжная истерика – серьёзное испытание для нервной системы не только родителей, но и, прежде всего, самого ребёнка. Не имея в запасе других способов контроля над ситуацией, аутичный ребёнок использует наиболее эффективный способ сообщить о своём дискомфорте, опираясь на свой предыдущий опыт. В АВА-терапии существуют различные приёмы реагирования на истерику, а также способы, предотвращающие её возникновение. Следует отметить, что предупредить истерику гораздо легче, чем погасить. Вполне очевидно, что когда состояние ребёнка уже дошло до «точки невозврата», у взрослого остаётся мало возможностей для того, чтобы изменить ситуацию. Именно поэтому, наиболее важным является выяснение причины, по которой ребёнок «истерит», поскольку от этого зависит дальнейшая стратегия поведения взрослого. 

          Одной из возможных и довольно частых причин истерик при аутизме является избегание требований. Ребёнок может демонстрировать спокойное поведение до тех пор, пока не возникает ситуация, при которой от него ожидают выполнения какого-либо действия по просьбе взрослого. Иногда это касается ежедневных и, казалось бы, привычных для ребёнка бытовых процедур (одевание, еда, укладывание в кровать).  

      Довольно часто возникают ситуации, когда ребёнок проявляет бурную протестную реакцию во время учебных занятий.  Иногда такая проблема наблюдается на начальных занятиях, а иногда наоборот: какое-то время ребёнок ведёт себя вполне упорядоченно и даже начинает сотрудничать, а затем, спустя какое-то время, «вдруг» его поведение выходит из-под контроля при, казалось бы, одинаковых условиях. Специалисты, использующие в своей практике поведенческий подход знают, что в таких ситуациях нельзя прекращать процесс занятия, поскольку отмена требований в ответ на протест ребёнка только усилит его нежелательное поведение в будущем. Поэтому все усилия взрослого должны быть направлены на вовлечение ребёнка в сотрудничество для того, чтобы у него сформировалось не только понимание, что истерика – «бесполезный инструмент» влияния на ситуацию, но и, что наиболее важно, - ощущение комфорта и безопасности в процессе учебного занятия.

         Но проблема заключается в том, что ребёнок чувствует себя в безопасности и проявляет интерес к сотрудничеству только тогда, когда требования взрослых адекватны его актуальному потенциалу, а сами взрослые демонстрируют стабильное поведение и предъявляют одинаковые требования. Не секрет, что многие родители настолько зациклены на учебных занятиях, что нередко «перегибают палку», слишком настойчиво пытаются внедрить и закрепить дома то, что они увидели на коррекционных занятиях у специалиста. Боязнь упустить время толкает родителей на поспешные и чрезмерно настойчивые действия в обучении, что, к сожалению, может привести к обратному эффекту, когда у ребёнка утрачивается и без того хрупкая мотивация к сотрудничеству. Одной из причин проблемного поведения аутичного ребёнка может служить непоследовательность требований, чередование уступчивости в ежедневных бытовых мелочах с высокой требовательностью во время учебного занятия. Нередко взрослых, как родителей, так и специалистов, подводит собственная скупость при предоставлении поощрений. Забывая награждать ребёнка за его слабые попытки соответствовать требованиям, взрослые сами себе создают проблемы в будущем в виде бурного протеста в ответ на просьбу «идём заниматься». 

      На видео показаны стратегии мамы и специалиста во время занятия, где девочка демонстрирует протестное поведение, причинами которого является избегание требований и привлечение внимания мамы.

Читать далее

Пример работы над речевыми навыками.

Формирование речевых навыков у аутичного ребёнка требует привлечения значительных ресурсов. И это вполне логично, учитывая насколько сложно организована человеческая речь. Работа над развитием речи предполагает использование самых различных методов и пособий, в зависимости от того, на каком уровне речевого развития находится конкретный ребёнок, какие речевые проблемы сопровождают его основной диагноз. 

Как известно, существуют специфические для аутистического расстройства нарушения речи, такие как отражённый (зеркальный, эхолаличный) характер речи, проблемы обобщения (конкретность восприятия слов и речевых выражений), неумение использовать речь для сообщения информации (неспособность отвечать на вопросы, сообщать сведения о себе и произошедших событиях), сложности поддержания разговора при общении или зацикленность на одной и той же теме. 

Но, у аутичных детей нередко встречаются и неспецифические речевые расстройства, к примеру, такие как нарушение звукопроизношения при дизартрии или проблема чередования звуков или слогов в словах при моторной алалии. Наличие таких нарушений накладывает дополнительные трудности на коррекционную работу с ребёнком и предполагает длительную, ежедневную и кропотливую работу над речью. К сожалению, проблемы сотрудничества нередко являются преградой для посещения ребёнком логопедических занятий, к тому же логопед, обученный эффективным приёмам АВА-терапии – большая редкость для нашего региона. Всё это заставляет родителей и специалистов, занимающихся с аутичными детьми, искать наиболее эффективные приёмы для преодоления не только специфических нарушений речи, но и нарушений звукопроизношения, не связанных напрямую с аутизмом.

        В предыдущих публикациях были продемонстрированы варианты работы с речью у Мирослава, которые были гармонично вплетены в обучение функциональным бытовым навыкам. На разных этапах коррекционной программы использовались разнообразные приёмы стимулирования речевого развития. Например, звуковая имитация применялась для улучшения звукопроизношения, на определённом этапе он был обучен глобальному чтению. Использовались и другие визуальные подсказки и приёмы обучения на поведенческой основе. В настоящий момент мальчик обучается читать традиционным способом. Несмотря на то, что нарушения звукопроизношения носят стойкий характер, поскольку обусловлены дизартрией, последовательность и адаптивный характер используемых приёмов помогают ребёнку продвигаться в речевом развитии. Последние годы стало возможным использовать современные технологии для формирования адаптивных речевых навыков.

        На видео показана работа с набором текста на компьютере.

Читать далее

За что я люблю PECS.

Специалисты в области коррекционной педагогики, как правило, находятся в постоянном поиске эффективных технологий. В профессиональной среде нередко возникают дискуссии вокруг какого-либо метода, обсуждается целесообразность его  использования.  

Один и тот же метод частью специалистов может быть подвергнут жёсткой критике, а другими активно одобряется и широко используется для реабилитации особых детей. Совершенно очевидно, что чем разнообразнее профессиональный репертуар специалиста, тем более эффективная и индивидуализированная стратегия используется в работе с детьми. Но бывают случаи, когда специалист к тому или иному методу испытывает особую приверженность, углублённо изучая и анализируя его практическую значимость и открывая новые возможности использования.

            В течение многих лет я наблюдаю за тем, как моя коллега Татьяна Игоревна Бессонова подвергает тщательному анализу любое новое направление в работе с детьми с проблемами развития. Надеюсь, что наша дискуссия будет полезной для специалистов, сомневающихся в целесообразности использования метода альтернативной коммуникации PECS.

Читать далее

Первые шаги к сотрудничеству.

     Проблема сотрудничества является одним их стержневых признаков аутистического расстройства. Тем не менее, пока ребёнок маленький, родители не сразу замечают эту особенность поведения, их больше тревожит отсутствие речи.  Различные манипуляции с игрушками, картинками и другими предметами (палочками, верёвочками, крышечками, камешками) долгое время воспринимаются ими как обычные игровые действия, а чрезмерное увлечение мультиками до определённого времени вполне устраивает родителей, поскольку ребёнок не мешает им заниматься своими сверхважными делами.  И только когда возникают ситуации, при которых взрослый или другие дети делают попытки присоединиться к ребёнку для того, чтобы вместе поиграть машинкой или посмотреть книжку, становится очевидным, что все эти действия не что иное, как проявления сенсорных аутостимуляций. Ребёнок проявляет протест, старается уединиться, присвоить всё, что ему предлагают для совместной игры и не позволяет окружающим "вмешиваться" в его повторяющиеся действия. В таких случаях на первый план выходят проблемы послушания и реагирования на просьбы, поскольку любое приближение другого человека воспринимается аутичным ребёнком как посягательство на его приятные сенсорные ощущения и вызывает стремление уединиться. 

      Практически каждая программа раннего вмешательства включает в себя различные приёмы обучения ребёнка навыкам игрового взаимодействия, от которого ребёнок начинает получать удовольствие. Задача заключается в том, чтобы в дальнейшем присутствие взрослого вызывало у ребёнка приятные ассоциации, мотивирующие его на сотрудничество. На начальном этапе ребёнку не предъявляются никакие требования, а самые простые просьбы "вплетаются" в паутинку игровых стимуляций, подстроенных под его индивидуальные сенсорные потребности. При этом любое проявление сенсорной аутостимуляции можно "перенаправить", придавая ему вид целевого игрового взаимодействия с соответствующими речевыми комментариями. 

     "Навязывание" игрового сотрудничества -  первый шаг на пути к управлению поведением ребёнка раннего возраста, поскольку только после установления руководящего контроля возможно дальнейшее эффективное обучение. Однако под навязыванием вовсе не подразумеваются насильственные действия. Несмотря на то, что речь идёт о вмешательстве в сенсорное нецелевое поведение ребёнка, важно, чтобы оно происходило в комфортной обстановке и учитывало индивидуальные потребности.

      На видео показан пример "навязывания" игровых действий девочке, чьё поведение в автономном состоянии представлено различными аутостимуляциями - постукивания по любым поверхностям, потряхивание предметами, наблюдение за мелькающими бликами и тому подобное. Любые попытки мамы поиграть с девочкой в общепринятые для её возраста и пола игрушки не вызывают у неё интерес, а запрет на повторяющиеся действия приводят к протесту и избеганию. На фоне подстройки под сенсорные потребности ребёнка происходит формирование начальных навыков взаимодействия - обмен игрушками, выполнение простых просьб, вовлечение в совместное эмоциональное переживание.

Читать далее

АВА и другие методы в одном занятии. Часть 7.

       В профессиональных кругах и среди родителей не прекращается дискуссия о том, как должно выглядеть занятие с аутичным ребёнком. Кто-то до сих пор считает, что АВА-терапия – это бессмысленная дрессировка, кто-то думает, что ребёнка можно обучать только в игровой форме, а кто-то уверен, что без жёсткого подчинения ребёнка воле взрослому невозможно достигнуть результата.

      По понятным причинам, родители и специалисты не имеют возможности знакомиться в достаточном количестве с видеоматериалами, демонстрирующими эффективную работу с аутичными детьми. И даже удачное видео не всегда даёт представление о динамике обучения ребёнка. Кроме того, зритель, как правило, лишён возможности понимать контекст происходящего на занятии. Имея довольно большой опыт съёмок занятий с детьми и просматривая записи, меня всегда удивляло, насколько легко выглядят некоторые сцены, во время которых на самом деле ребёнок испытывал серьёзные трудности, а специалист с трудом сдерживал напряжение. Тем не менее, считаю, что многократный просмотр и анализ видеоматериалов дал мне возможность лучше понять специфику поведения детей при различных проблемах развития и анализировать эффективность работы специалистов. И именно поэтому стараюсь знакомить по возможности родителей и коллег с видеоматериалами, на демонстрацию которых есть разрешение от семьи ребёнка.

     Возвращаюсь к вопросу о том, в каких условиях должно проходить обучение особого ребёнка. Несмотря на то, что АВА-терапия предполагает самые разнообразные приёмы и способы формирования навыков, среди родителей прочно закрепилось стереотипное представление о том, что занятия с ребёнком проходят исключительно за столом, где ему демонстрируют одну серию картинок за другой. Во время такого занятия ребёнку предъявляется инструкция, и если ребёнок правильно её выполняет, то специалист кричит громким радостным голосом «Бра-а-а-во!!!» или «Молоде-е-е-е-ц !!!».  

      Надо сказать, что такой жёстко структурированный стиль занятия далеко не единственный в арсенале АВА-терапии, хотя и может эффективно использоваться для обучения отдельным навыкам.  Что касается дошкольного возраста, то как раз обучение в естественной среде и в игровой форме считается наиболее приемлемым. Именно разнообразие обучающих приёмов и опора на мотивацию дают возможность специалисту и родителю подстроиться под индивидуальные возможности ребёнка и решать актуальные задачи. 

    Примером, иллюстрирующим вышесказанное, является работа по развитию речи у мальчика Вани, занятия с которым были показаны в предыдущих публикациях.  Помимо специфических проблем речевого недоразвития, у мальчика есть проблема с произношением звуков родного языка, что предполагает длительную и совсем не интересную для ребёнка работу по постановке звуков. Тем не менее после установления руководящего контроля над поведением ребёнка стало возможным постепенно «продвигать» речевые навыки ребёнка, используя как строго структурированное занятие для постановки звуков, так и обучение в игровой форме начальным навыкам речевой коммуникации.

Читать далее