АВА и другие методы в одном занятии. Часть 8.

       

        При первом знакомстве со специалистом родителей аутичных детей чаще всего волнуют не проблемы общения, а отсутствие речи и склонность к истерикам. Ежедневные протестные крики ребёнка, плач, а нередко и склонность к агрессии существенно влияют на качество жизни семьи и держат в напряжении родителей, особенно в общественных местах. Надо понимать, что затяжная истерика – серьёзное испытание для нервной системы не только родителей, но и, прежде всего, самого ребёнка. Не имея в запасе других способов контроля над ситуацией, аутичный ребёнок использует наиболее эффективный способ сообщить о своём дискомфорте, опираясь на свой предыдущий опыт. В АВА-терапии существуют различные приёмы реагирования на истерику, а также способы, предотвращающие её возникновение. Следует отметить, что предупредить истерику гораздо легче, чем погасить. Вполне очевидно, что когда состояние ребёнка уже дошло до «точки невозврата», у взрослого остаётся мало возможностей для того, чтобы изменить ситуацию. Именно поэтому, наиболее важным является выяснение причины, по которой ребёнок «истерит», поскольку от этого зависит дальнейшая стратегия поведения взрослого. 

          Одной из возможных и довольно частых причин истерик при аутизме является избегание требований. Ребёнок может демонстрировать спокойное поведение до тех пор, пока не возникает ситуация, при которой от него ожидают выполнения какого-либо действия по просьбе взрослого. Иногда это касается ежедневных и, казалось бы, привычных для ребёнка бытовых процедур (одевание, еда, укладывание в кровать).  

      Довольно часто возникают ситуации, когда ребёнок проявляет бурную протестную реакцию во время учебных занятий.  Иногда такая проблема наблюдается на начальных занятиях, а иногда наоборот: какое-то время ребёнок ведёт себя вполне упорядоченно и даже начинает сотрудничать, а затем, спустя какое-то время, «вдруг» его поведение выходит из-под контроля при, казалось бы, одинаковых условиях. Специалисты, использующие в своей практике поведенческий подход знают, что в таких ситуациях нельзя прекращать процесс занятия, поскольку отмена требований в ответ на протест ребёнка только усилит его нежелательное поведение в будущем. Поэтому все усилия взрослого должны быть направлены на вовлечение ребёнка в сотрудничество для того, чтобы у него сформировалось не только понимание, что истерика – «бесполезный инструмент» влияния на ситуацию, но и, что наиболее важно, - ощущение комфорта и безопасности в процессе учебного занятия.

         Но проблема заключается в том, что ребёнок чувствует себя в безопасности и проявляет интерес к сотрудничеству только тогда, когда требования взрослых адекватны его актуальному потенциалу, а сами взрослые демонстрируют стабильное поведение и предъявляют одинаковые требования. Не секрет, что многие родители настолько зациклены на учебных занятиях, что нередко «перегибают палку», слишком настойчиво пытаются внедрить и закрепить дома то, что они увидели на коррекционных занятиях у специалиста. Боязнь упустить время толкает родителей на поспешные и чрезмерно настойчивые действия в обучении, что, к сожалению, может привести к обратному эффекту, когда у ребёнка утрачивается и без того хрупкая мотивация к сотрудничеству. Одной из причин проблемного поведения аутичного ребёнка может служить непоследовательность требований, чередование уступчивости в ежедневных бытовых мелочах с высокой требовательностью во время учебного занятия. Нередко взрослых, как родителей, так и специалистов, подводит собственная скупость при предоставлении поощрений. Забывая награждать ребёнка за его слабые попытки соответствовать требованиям, взрослые сами себе создают проблемы в будущем в виде бурного протеста в ответ на просьбу «идём заниматься». 

      На видео показаны стратегии мамы и специалиста во время занятия, где девочка демонстрирует протестное поведение, причинами которого является избегание требований и привлечение внимания мамы.

Читать далее

Пример работы над речевыми навыками.

Формирование речевых навыков у аутичного ребёнка требует привлечения значительных ресурсов. И это вполне логично, учитывая насколько сложно организована человеческая речь. Работа над развитием речи предполагает использование самых различных методов и пособий, в зависимости от того, на каком уровне речевого развития находится конкретный ребёнок, какие речевые проблемы сопровождают его основной диагноз. 

Как известно, существуют специфические для аутистического расстройства нарушения речи, такие как отражённый (зеркальный, эхолаличный) характер речи, проблемы обобщения (конкретность восприятия слов и речевых выражений), неумение использовать речь для сообщения информации (неспособность отвечать на вопросы, сообщать сведения о себе и произошедших событиях), сложности поддержания разговора при общении или зацикленность на одной и той же теме. 

Но, у аутичных детей нередко встречаются и неспецифические речевые расстройства, к примеру, такие как нарушение звукопроизношения при дизартрии или проблема чередования звуков или слогов в словах при моторной алалии. Наличие таких нарушений накладывает дополнительные трудности на коррекционную работу с ребёнком и предполагает длительную, ежедневную и кропотливую работу над речью. К сожалению, проблемы сотрудничества нередко являются преградой для посещения ребёнком логопедических занятий, к тому же логопед, обученный эффективным приёмам АВА-терапии – большая редкость для нашего региона. Всё это заставляет родителей и специалистов, занимающихся с аутичными детьми, искать наиболее эффективные приёмы для преодоления не только специфических нарушений речи, но и нарушений звукопроизношения, не связанных напрямую с аутизмом.

        В предыдущих публикациях были продемонстрированы варианты работы с речью у Мирослава, которые были гармонично вплетены в обучение функциональным бытовым навыкам. На разных этапах коррекционной программы использовались разнообразные приёмы стимулирования речевого развития. Например, звуковая имитация применялась для улучшения звукопроизношения, на определённом этапе он был обучен глобальному чтению. Использовались и другие визуальные подсказки и приёмы обучения на поведенческой основе. В настоящий момент мальчик обучается читать традиционным способом. Несмотря на то, что нарушения звукопроизношения носят стойкий характер, поскольку обусловлены дизартрией, последовательность и адаптивный характер используемых приёмов помогают ребёнку продвигаться в речевом развитии. Последние годы стало возможным использовать современные технологии для формирования адаптивных речевых навыков.

        На видео показана работа с набором текста на компьютере.

Читать далее

За что я люблю PECS.

Специалисты в области коррекционной педагогики, как правило, находятся в постоянном поиске эффективных технологий. В профессиональной среде нередко возникают дискуссии вокруг какого-либо метода, обсуждается целесообразность его  использования.  

Один и тот же метод частью специалистов может быть подвергнут жёсткой критике, а другими активно одобряется и широко используется для реабилитации особых детей. Совершенно очевидно, что чем разнообразнее профессиональный репертуар специалиста, тем более эффективная и индивидуализированная стратегия используется в работе с детьми. Но бывают случаи, когда специалист к тому или иному методу испытывает особую приверженность, углублённо изучая и анализируя его практическую значимость и открывая новые возможности использования.

            В течение многих лет я наблюдаю за тем, как моя коллега Татьяна Игоревна Бессонова подвергает тщательному анализу любое новое направление в работе с детьми с проблемами развития. Надеюсь, что наша дискуссия будет полезной для специалистов, сомневающихся в целесообразности использования метода альтернативной коммуникации PECS.

Читать далее

Первые шаги к сотрудничеству.

     Проблема сотрудничества является одним их стержневых признаков аутистического расстройства. Тем не менее, пока ребёнок маленький, родители не сразу замечают эту особенность поведения, их больше тревожит отсутствие речи.  Различные манипуляции с игрушками, картинками и другими предметами (палочками, верёвочками, крышечками, камешками) долгое время воспринимаются ими как обычные игровые действия, а чрезмерное увлечение мультиками до определённого времени вполне устраивает родителей, поскольку ребёнок не мешает им заниматься своими сверхважными делами.  И только когда возникают ситуации, при которых взрослый или другие дети делают попытки присоединиться к ребёнку для того, чтобы вместе поиграть машинкой или посмотреть книжку, становится очевидным, что все эти действия не что иное, как проявления сенсорных аутостимуляций. Ребёнок проявляет протест, старается уединиться, присвоить всё, что ему предлагают для совместной игры и не позволяет окружающим "вмешиваться" в его повторяющиеся действия. В таких случаях на первый план выходят проблемы послушания и реагирования на просьбы, поскольку любое приближение другого человека воспринимается аутичным ребёнком как посягательство на его приятные сенсорные ощущения и вызывает стремление уединиться. 

      Практически каждая программа раннего вмешательства включает в себя различные приёмы обучения ребёнка навыкам игрового взаимодействия, от которого ребёнок начинает получать удовольствие. Задача заключается в том, чтобы в дальнейшем присутствие взрослого вызывало у ребёнка приятные ассоциации, мотивирующие его на сотрудничество. На начальном этапе ребёнку не предъявляются никакие требования, а самые простые просьбы "вплетаются" в паутинку игровых стимуляций, подстроенных под его индивидуальные сенсорные потребности. При этом любое проявление сенсорной аутостимуляции можно "перенаправить", придавая ему вид целевого игрового взаимодействия с соответствующими речевыми комментариями. 

     "Навязывание" игрового сотрудничества -  первый шаг на пути к управлению поведением ребёнка раннего возраста, поскольку только после установления руководящего контроля возможно дальнейшее эффективное обучение. Однако под навязыванием вовсе не подразумеваются насильственные действия. Несмотря на то, что речь идёт о вмешательстве в сенсорное нецелевое поведение ребёнка, важно, чтобы оно происходило в комфортной обстановке и учитывало индивидуальные потребности.

      На видео показан пример "навязывания" игровых действий девочке, чьё поведение в автономном состоянии представлено различными аутостимуляциями - постукивания по любым поверхностям, потряхивание предметами, наблюдение за мелькающими бликами и тому подобное. Любые попытки мамы поиграть с девочкой в общепринятые для её возраста и пола игрушки не вызывают у неё интерес, а запрет на повторяющиеся действия приводят к протесту и избеганию. На фоне подстройки под сенсорные потребности ребёнка происходит формирование начальных навыков взаимодействия - обмен игрушками, выполнение простых просьб, вовлечение в совместное эмоциональное переживание.

Читать далее

АВА и другие методы в одном занятии. Часть 7.

       В профессиональных кругах и среди родителей не прекращается дискуссия о том, как должно выглядеть занятие с аутичным ребёнком. Кто-то до сих пор считает, что АВА-терапия – это бессмысленная дрессировка, кто-то думает, что ребёнка можно обучать только в игровой форме, а кто-то уверен, что без жёсткого подчинения ребёнка воле взрослому невозможно достигнуть результата.

      По понятным причинам, родители и специалисты не имеют возможности знакомиться в достаточном количестве с видеоматериалами, демонстрирующими эффективную работу с аутичными детьми. И даже удачное видео не всегда даёт представление о динамике обучения ребёнка. Кроме того, зритель, как правило, лишён возможности понимать контекст происходящего на занятии. Имея довольно большой опыт съёмок занятий с детьми и просматривая записи, меня всегда удивляло, насколько легко выглядят некоторые сцены, во время которых на самом деле ребёнок испытывал серьёзные трудности, а специалист с трудом сдерживал напряжение. Тем не менее, считаю, что многократный просмотр и анализ видеоматериалов дал мне возможность лучше понять специфику поведения детей при различных проблемах развития и анализировать эффективность работы специалистов. И именно поэтому стараюсь знакомить по возможности родителей и коллег с видеоматериалами, на демонстрацию которых есть разрешение от семьи ребёнка.

     Возвращаюсь к вопросу о том, в каких условиях должно проходить обучение особого ребёнка. Несмотря на то, что АВА-терапия предполагает самые разнообразные приёмы и способы формирования навыков, среди родителей прочно закрепилось стереотипное представление о том, что занятия с ребёнком проходят исключительно за столом, где ему демонстрируют одну серию картинок за другой. Во время такого занятия ребёнку предъявляется инструкция, и если ребёнок правильно её выполняет, то специалист кричит громким радостным голосом «Бра-а-а-во!!!» или «Молоде-е-е-е-ц !!!».  

      Надо сказать, что такой жёстко структурированный стиль занятия далеко не единственный в арсенале АВА-терапии, хотя и может эффективно использоваться для обучения отдельным навыкам.  Что касается дошкольного возраста, то как раз обучение в естественной среде и в игровой форме считается наиболее приемлемым. Именно разнообразие обучающих приёмов и опора на мотивацию дают возможность специалисту и родителю подстроиться под индивидуальные возможности ребёнка и решать актуальные задачи. 

    Примером, иллюстрирующим вышесказанное, является работа по развитию речи у мальчика Вани, занятия с которым были показаны в предыдущих публикациях.  Помимо специфических проблем речевого недоразвития, у мальчика есть проблема с произношением звуков родного языка, что предполагает длительную и совсем не интересную для ребёнка работу по постановке звуков. Тем не менее после установления руководящего контроля над поведением ребёнка стало возможным постепенно «продвигать» речевые навыки ребёнка, используя как строго структурированное занятие для постановки звуков, так и обучение в игровой форме начальным навыкам речевой коммуникации.

Читать далее

Рекомендации Национального института здоровья и качества медицинской помощи Великобритании (NICE) при аутизме.

    Несмотря на то, что специалисты и родители в последние годы имеют больше возможностей получать информацию об аутизме, существует дефицит доступа к официальным современным европейским документам, содержащим стандарты сопровождения детей с проблемами психического развития и поведения. Наши львовские коллеги  в рамках совместного проекта «Создание модели улучшения доступности, эффективности и качества услуг в сфере охраны психического здоровья детей и подростков в Украине на примере города Львова » Института психического здоровья

Украинского католического университета, 

Украинского института когнитивно-поведенческой терапии и Швейцарского бюро сотрудничества в Украине (Swiss Сooperation Offi ce Ukraine) организовали перевод и издание синопсиса диагностических критериев DSM-5 и протоколов NICE для диагностики и лечения основных психических расстройств у детей и подростков. 

«Синопсис диагностических критериев DSM-5 и протоколов NICE для диагностики и лечения основных психических расстройств у детей и подростков» - это современное руководство по детской психиатрии, которое включает диагностические критерии пособия по диагностики и статистики психических расстройств DSM-5 (2013)  Американской ассоциации психиатров, а также клинические протоколы Национального института здоровья и качества медицинской помощи Великобритании (NICE), изложенные в одном общем обзоре в сжатой форме.

Пособие рекомендовано для специалистов сферы охраны психического здоровья детей и подростков: детских психиатров, психотерапевтов, психологов, социальных работников, медицинских сестер, а также студентов этих специальностей.

Поскольку документ издан на украинском языке, для русскоязычных читателей блога я перевела главу "Расстройства аутистического спектра". 

РАССТРОЙСТВА АУТИСТИЧЕСКОГО СПЕКТРА

ОБСЛЕДОВАНИЕ:

Рекомендуется проводить диагностическое обследование в течение трех месяцев с момента направления.

Каждое диагностическое обследование должно включать:

• подробные вопросы о том, что беспокоит родителей или опекунов (и, если уместно, об обеспокоенности ребёнка или молодого человека);

• детали о быте, обучении и социальном уходе за ребенком или молодой особой;

• историю развития, сосредоточенную на особенностях развития и поведения в соответствии с критериями ICD-10 или DSM-V (для того, чтобы собрать эту информацию, следует рассмотреть возможность использования специальных методик для исследования аутизма);

• обследования (через взаимодействие и наблюдение за ребёнком или молодым человеком) социальных и коммуникационных навыков и поведения, с уделением пристального внимания особенностям согласно критериям ICD-10 или DSM-V (для того, чтобы собрать эту информацию, следует рассмотреть возможность использования специальных методик для исследования аутизма);

• историю болезни включая пренатальной, перинатальной и семейной историей, а также состояние здоровья в прошлом и настоящем;

• дифференциальную диагностику;

• системное обследование состояний, которые могут сосуществовать с аутизмом;

• сведения о сильных сторонах, умений, нарушений и потребностей ребенка или молодого человека. Эти данные могут быть использованы для создания плана вмешательства на основе потребностей ребенка с учетом семейного и образовательного контекста;

• обсуждение результатов обследования с родителями / опекунами и, если уместно, с детьми или молодыми особами.

Любые медицинские обследования составляют лишь часть диагностического оценивания аутизма; необходимо рассматривать индивидуальное состояние на основе физического осмотра, клинической оценки и данных о ребенке или молодого человека, а также приняты во внимание:

• генетические тесты, если есть видимые стигмы дизэмбриогенеза, врожденные аномалии и / или доказательство умственной отсталости;

• электроэнцефалографию, если есть подозрение на эпилепсию.

Не следует исключать аутизм у ребенка, даже если:

• существует зрительный контакт, улыбка и выражение привязанности к членам семьи;

• есть способность к сюжетно-ролевой игры и нормальные предпосылки к развитию речи;

• предварительное обследование установило отсутствие аутизма, но появилась новая информация.

ДИАГНОСТИКА

Необходимо использовать информацию из всех источников, учитывая клиническую оценку для диагностики аутизма на основе критериев ICD-10 или DSM-V.

Чтобы установить диагноз, не следует полагаться только на одну методику оценки аутизма.

Нужно быть готовым к неуверенности в диагностировании аутизма у некоторых детей и молодых людей, особенно у:

• детей до двух лет;

• детей, уровень развития которых достигает уровня развития 18-месячных;

• детей или молодых людей, которые имеют недостаточно информации о первых годах своей жизни (например, усыновленные дети или дети из детских домов);

• подростков старшего возраста;

• детей или молодых людей с тяжелыми сопутствующими расстройствами психики (например, расстройство поведения, нарушения привязанности и другие), сенсорными нарушениями (тяжелая патология слуха и зрения) или моторными нарушениями (церебральный паралич).

Следует знать, что некоторые дети и молодые люди могут иметь особенности поведения, наблюдаемые при РСА, но их выраженность не достигает уровня, необходимого для установления диагноза согласно ICD-10 или DSM-V.

Следует знать, что для распознавания вероятности аутизма у детей и молодых людей во время сбора информации о признаках и симптомах аутизма полезно применять структурированные методики. Но они не являются основными и не должны быть использованы для установления или исключения диагноза «аутизм».

 Также необходимо знать, что:

• положительный показатель при использовании этих методик может быть не только в пользу диагноза «аутизм», но и другого диагноза;

• отрицательный показатель не исключает аутизма.

ВМЕШАТЕЛЬСТВА, НАЦЕЛЕННЫЕ НА ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ АУТИЗМА

Психосоциальные вмешательства.

Следует рассмотреть конкретные социально-коммуникативные вмешательства для основных симптомов аутизма у детей и молодых людей: стратегии на основе игры с родителями, опекунами и учителями для развития способности детей или молодых людей сосредотачиваться на совместных действиях, принимать в них участие и общаться, привлечение к общению детей или молодых людей.

Стратегии должны:

•  быть адаптированы к уровню развития ребенка или молодого человека;

• быть направлены на повышение понимания, чувствительности и способности родителей, опекунов, учителей и сверстников реагировать на образцы коммуникации и взаимодействия ребенка или молодого человека;

• включать техники моделирования ситуаций терапевтом и видеоинтерактивной обратной связи;

• включать техники расширения коммуникации, интерактивной игры и социальной рутины ребенка или молодого человека. 

Вмешательство должно внедрять специально подготовленный специалист. Для детей дошкольного возраста целесообразно привлекать родителей, опекунов или учителей; для детей школьного возраста – ровесников.

ПРИМЕНЕНИЕ МЕДИКАМЕНТОВ И ДИЕТЫ

Не следует использовать следующие вмешательства для преодоления основных симптомов аутизма у детей и молодых людей:

• нейролептики;

• антидепрессанты;

• противосудорожные препараты;

• диеты (например, безглютеновая или безказеиновая).

ВМЕШАТЕЛЬСТВА, НАЦЕЛЕННЫЕ НА ПРОБЛЕМНОЕ ПОВЕДЕНИЕ.

Предотвращение проблемного поведения

1. При рутинном обследовании и планировании ухода за детьми и молодыми людьми с аутизмом необходимо оценить факторы, которые могут повышать риск проблемного поведения. 

Следует учесть:

• нарушение коммуникации может быть последствием трудности с пониманием ситуаций и выражения потребностей и желаний;

• сопутствующие физические расстройства, например, желудочно-кишечные;

• сопутствующие расстройства психики, например, тревожность, депрессия, СДВГ;

• физическая среда, например, уровень шума и освещения;

• социальная среда, включая деятельность дома, в школе, на досуге;

• изменения заведенного порядка или личных обстоятельств;

• изменения, связанные с развитием, включая пубертатный период;

• случаи эксплуатации или насилия;

• непреднамеренное поощрения проблемного поведения;

• отсутствие предсказуемости и структурированности.

2. Следует вместе с ребенком или молодым человеком и родителями или опекунами разработать план помощи, в котором нужно отметить мероприятия, необходимые для устранения факторов, которые могут провоцировать проблемное поведение. 

В план необходимо включить:

• лечение сопутствующих физических, умственных и поведенческими проблем;

• поддержку семей или опекунов;

• необходимые корректировки, например, повышение структурированности и уменьшение непредсказуемости.

ПСИХО-СОЦИАЛЬНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ, НАЦЕЛЕННЫЕ НА ПРОБЛЕМНОЕ ПОВЕДЕНИЕ.

• Если сопутствующие расстройства психики, физические расстройства и проблемы среды и окружения не были определены как такие, что способствуют или поддерживают проблемное поведение, рекомендуется предложить ребенку или молодой особе психосоциальное вмешательство как вмешательство первого выбора.

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ, НАЦЕЛЕННЫЕ НА ПРОБЛЕМНОЕ ПОВЕДЕНИЕ.

Если психо-социальные или другие вмешательства недостаточны, либо не могут осуществляться через тяжесть поведения детей или молодых людей с аутизмом, то необходимо рассмотреть назначение антипсихотических медикаментов как способа управления проблемным поведением. 

Антипсихотические медикаменты имеет право выписывать психиатр или педиатр, который должен:

• определить проблемное поведение, на которое нацелено вмешательство;

• определить соответствующую дозу и наблюдать за эффективностью, в том числе за частотой и тяжестью поведенческих нарушений и общим воздействием;

• отслеживать эффективность и наличие побочных действий медикаментов после 3-4 недель;

• прекратить лечение, если нет признаков клинического улучшение после 6 недель.

Если назначены антипсихотические препараты, рекомендовано:

• начать с малых доз;

• использовать минимальную эффективную дозу;

• регулярно оценивать эффективность антипсихотических препаратов, а также любые побочные действия.

Вмешательства, которые не следует применять при аутизме:

• нейронная обратная связь (neurofeedback) для преодоления проблем языка и речи у детей и молодых лиц с аутизмом;

• тренировку на аудиальную сенсорную интеграцию для преодоления проблем языка и речи у детей и молодых лиц с аутизмом;

• омега-3 жирные кислоты для преодоления проблем со сном у детей и молодых людей с аутизмом.

Помощь в повседневной жизни.

Детям и молодым людям с аутизмом необходимо предлагать:

• поддержку в развитии стратегий преодоления проблем;

• облегчение доступа к общественным возможностям,

включая развитие навыков в пользовании общественного транспорта;

• содействие в трудоустройстве и проведении досуга.

Читать далее

Карточки PECS. Делаем сами.

 Обучение ребёнка альтернативной коммуникации PECS предполагает изготовление большого количества карточек и приспособлений для их использования. Последнее время на рынке услуг появились готовые наборы карточек и коммуникативных книг. Однако, потребности конкретного ребёнка могут быть очень индивидуализированы. И нередко случается так, что родителями потрачено немало средств, а карточки оказываются недолговечными, либо часть из них  вообще не используется. Проблемы возникают и с коммуникативной книгой. Ребёнок, сталкиваясь со сложностями при использовании карточек или коммуникативной ленты, может "зациклиться" на самом процессе прикрепления и открепления, отвлекаясь от  главного -  процедуры обращения с просьбой.

      Моя коллега очень скрупулёзно относится к подбору любого обучающего материала, в том числе и к материалам PECS, которые сама изготавливает и использует на занятиях с особыми детьми. Главным критерием служит удобство использования ребёнком и долговечность, поскольку карточки и коммуникативная книга используется при обучении нескольких детей. Не последнюю роль играет и финансовая сторона. Родители знают, каких затрат стоит приобретение или изготовление различных пособий для ежедневного обучения особого ребёнка. 

     Надеюсь, что видео, на котором Татьяна Игоревна поделилась своим опытом изготовления коммуникативной книги поможет родителям и начинающим специалистам эффективно и с минимальными затратами внедрять замечательный метод альтернативной коммуникации. 

часть 1

часть 2

часть 3

часть 4

часть 5

Читать далее