Зачем учить ребёнка имитации.

Способность к имитациии имеет большое значение для формирования адаптивного поведения и помогает детям осваивать целый ряд навыков без специального обучения. 

Психологам известно, что немалая часть поведения человека связана с тем, что «заложено» в нём в процессе эволюции. Люди – «существа», живущие социальными группами, как и некоторые виды животных, а это значит, что общие закономерности группового поведения наблюдаются как в группе людей, так и в группе животных. Например, существует несколько интересных феноменов коллективного поведения, описанных как у людей, так и у животных. К ним относится эффект «заражения» действием, который можно наблюдать у большой стаи птиц, когда одна из них, заметив опасность, взлетает вверх, а остальные члены стаи срываются с места и летят, «заразившись» тревогой, но так и не успев заметить  признаков опасности. Такое поведение способствует тому, чтобы у группы было больше возможности избежать опасности для жизни. Эффект «заражения» действием можно наблюдать и среди  людей. Кому не знакома ситуация заражения кашлем в тихой аудитории, когда один действительно больной человек запускает целую волну кашля по залу? А коллективная зевота? Таким же образом мама «заражает»  улыбкой своего младенца. У улыбчивой мамы, как правило, и ребёнок улыбается чаще. Такой вид поведения называют автоматической имитацией или копированием, которое может быть представлено и более сложными действиями. Цыплята, в точности повторяя движения курицы, начинают клевать зерно. Щенки в стае хищников, копируя поведение взрослых особей, учатся охотиться.

Дети также наделены врождённым свойством имитировать поведение окружающих. Маленькая девочка ещё не научилась ходить, но уже стоя в кроватке, копирует танцевальные движения под музыку, подражая маме. Годовалый малыш, пробыв с бабушкой целый день, кряхтит и стонет, как маленький старичок с больными суставами. Копирование поведения может быть отставлено во времени, и  близкие люди могут иногда «узнать» в том или ином действии ребёнка свои собственные поступки или выражения. Отражение поведения в маленьком возрасте происходит неосознанно, но в этом свойстве заложен важный механизм адаптации ребёнка к социальной жизни. Не все правила поведения объясняются ребёнку специальным образом. Многое из того, чему он научился в процессе формирования поведения просто скопировано им с поступков окружающих взрослых и только с возрастом понимается.

Следует отличать осознанную (произвольную) имитацию и неосознанную (непроизвольную). Большинство аутичных детей, за редким исключением – прекрасные имитаторы. Они способны копировать слова, интонацию или действия окружающих близких. Дети могут с точностью воспроизводить действия героев любимых мультиков или копировать поведение старших  или младших детей в семье. Однако, довольно часто такое имитативное поведение не является осознанным. При способности подражать действиям и даже речи окружающих ребёнок может не демонстрировать такое поведение по просьбе. Часто родители обращают внимание на  то, что ребёнок способен сказать слово «мама» или любое другое слово, но не реагирует на просьбу «скажи мама». В таких случаях врождённая способность к имитации не формируется в осознанный навык и не способствует  социальной адаптации.

Обучение имитации является составной частью многих программ в АВА-терапии. Это имеет смысл в тех случаях, когда ребёнок не способен по инструкции копировать (повторять) действия взрослого. Надо понимать, что сама по себе имитация как изолированный навык не имеет самостоятельного значения, но служит основой для обучения речи, моторным навыкам, элементам социального поведения, игровым навыкам и т.д.

На видео показан фрагмент занятия, где ребёнка обучают имитировать речь взрослого. Следует отметить, что обучение происходит в соответствии с актуальным уровнем речевых способностей ребёнка и одновременно используются другие способы влияния на формирование речи (карточки ПЭКС, случайное обучение и др.).

          Следует отметить, что стимулирование имитативных способностей может происходить не только в рамках структурированного целевого занятия по обучению имитативным навыкам (копирование движений, действий с предметами, звуков, слогов и т.д.). На следующем видео показано, как специалист вовлекает ребёнка в звукоподражания (имитацию) в процессе обучения другим навыкам. Во время взаимодействия с ребёнком взрослый использует свою речь не только в качестве образца для подражания звукам речи, но также с целью внешнеорганизующего контроля над поведением.

Читать далее

АВА и другие методы в одном занятии. Часть 4.

                 

 Продолжаем тему визуального расписания. Как известно, аутичные дети имеют проблемы с планированием  и контролем собственного поведения. Им бывает сложно самим организовать самостоятельный досуг, в результате этого они либо "погружаются" в сенсорное поведение, повторяя различные аутостимулирующие действия, либо требуют постоянного присутствия рядом взрослых. Визуальное расписание включает в себя подобранные под конкретного ребёнка социально приемлемые действия, как бытовые, так и игровые, которые заполняют поведение ребёнка адекватным времяпровождением. Как любой навык, формирование визуального расписания требует последовательного и поэтапного обучения с опорой на мотивацию и потенциал особого ребёнка. 

                  В предыдущей статье  есть видеосюжет начала обучения визуальному расписанию, которое предполагалось в дальнейшем использовать в качестве самостоятельного времяпровождения. На этом этапе взрослым активно используются различные подсказки. В последующем степень вмешательства взрослого постепенно уменьшается, однако необходимым компонентом обучения остаётся эмоциональное вовлечение ребёнка и опора на мотивационную значимость (желательность)  предлагаемых заданий расписания. Определённые фрагменты расписания используются не только в качестве автономного времяпровождения, но и для обучения актуальным навыкам. Важно, чтобы ребёнок научился следовать определённой последовательности, контролировать завершённость своих действий, ориентируясь на визуальные подсказки в виде картинок или фотографий.
                       
                                Для сохранения качества видео разделено на фрагменты.

             Следующая серия видеофрагментов демонстрирует способность мальчика уже практически самостоятельно следовать визуальному расписанию. Вмешательство взрослого сведено к минимуму. Следует отметить, что Ваня очень активный и подвижный ребёнок, и в ситуации, когда его поведение не структурировано, доставляет много хлопот своей маме.

Читать далее

Зависимость от подсказки - преграда на пути к самостоятельности

    «Он ничего не может делать без моей подсказки». «Если я не напомню сходить в туалет – он сделает это в штаны». «Он может самостоятельно пользоваться ложкой, но еда превращается в постоянное напоминание – возьми ложку, ешь». 

        Пока ребёнок маленький, его зависимость от помощи окружающих выглядит естественно. Только с помощью близких взрослых малыш постепенно осваивает важнейшие бытовые навыки, позволяющие ему в дальнейшем стать самостоятельным в повседневной жизни. Однако, аутичные дети, как известно, склонны к образованию стойких привычек  и, в результате, нередко становятся настолько зависимыми от подсказки близких, что практически не могут самостоятельно реализовывать вполне доступные им бытовые навыки. И если в первые три года жизни ребёнка родители воспринимают такое поведение вполне приемлемым, то с возрастом становится очевидным, что привычка ожидания подсказки с годами только «цементируется». 

      «Любимый творожок он может есть самостоятельно, пользуясь ложкой, но во всех остальных случаях я кормлю его сама».  «Мы до сих пор используем бутылочку с кашей – иначе он останется голодным». «Никак не могу научить его одеваться самостоятельно, каждый следующий шаг приходиться подсказывать». Это далеко не полный список проблем, связанных с навыками самообслуживания, о которых говорят мамы на консультациях. Причём уровень интеллектуального развития ребёнка далеко не всегда соотносится с его умением самостоятельно одеваться, есть и пользоваться туалетом.

     Навыки самообслуживания являются наиболее функциональными и социально значимыми для особого ребёнка. Как известно, АВА-терапия располагает целым арсеналом разнообразных подсказок и технологий их обучения. Однако, использование адекватной подсказки и, главное, своевременное  прекращение её использования – не такая простая задача для родителей. Для формирования бытовых навыков наиболее целесообразно использовать физические и визуальные подсказки, поскольку они дают возможность постепенно уменьшать интенсивность помощи ребёнку и предотвратить формирование нежелательной привязанности к подсказке и постоянному присутствию взрослого рядом. Следует отметить, что процесс обучения навыкам самостоятельности индивидуален и зависит от возраста ребёнка, его потенциала, а в случае формирования зависимости от подсказки и от "стажа" проблемы. Однако, успех многих родителей аутичных детей свидетельствует в пользу того, что последовательность и терпение всегда побеждают.

       На видеофрагменте продемонстрирован этап обучения мальчика навыкам самостоятельности во время еды. Взрослый использует различные виды подсказок, в том числе визуальное расписание, физические и вербальные подсказки. Не менее важным аспектом обучения является мотивация (в данном случае, предоставление любимого компота после супа). По сравнению с предыдущим видеосюжетом, где Максим делал «первые шаги» в умении удерживать ложку, в настоящее время актуальной является процедура постепенного уменьшения помощи взрослого для формирования  самостоятельного навыка поведения за столом. 

Читать далее

Особые дети - особое мнение

             Известно, что в реабилитации детей с проблемами развития и поведения принимают участие люди разных профессий. Часто родителям сложно разобраться, какими профессиональными знаниями и навыками должен обладать специалист, сколько вообще должно быть задействовано взрослых в коррекционной работе с их ребёнком. Какова должна быть степень осведомлённости и включённости семьи в коррекционный процесс. Каким образом необходимо организовать взаимодействие родителей и специалистов. Какой вид образовательного учреждения лучше всего подходит при расстройствах развития и принесёт ли пользу такому ребёнку  посещение детского сада.
       Ещё сложнее родителям ориентироваться в целесообразности использования определённой методики, особенно в последние годы, когда с одной стороны, интернет заполнен обилием информации о тех или иных технологиях, а с другой стороны, наблюдается дефицит профессиональных специалистов. Наиболее уязвимыми в этом отношении являются мамы аутичных детей. "Ищу АВА-тераписта"  - частые объявления на родительских форумах свидетельствуют о том, что даже при готовности родителей оплачивать реабилитацию своего ребёнка, они не имеют доступа к таким услугам. В отсутствии адекватной системы помощи на государственном уровне многие из них тратят ресурсы семьи на сомнительные методы лечения,   наивно доверяясь обещаниям чудесного исцеления, другие же подвергают сомнению любые рекомендации, даже если они базируются на доказательной медицине и коррекционной педагогике, принятой в странах с высоким уровнем жизни и организованной системой реабилитации особых детей.

             В связи с вышеизложенным, я решила, что будет интересным поделиться мнением  детского психолога, профессиональное сотрудничество с которым длится уже более 20 лет. Это Бессонова Татьяна Игоревна, ведущий специалист Запорожского дошкольного психоневрологического центра, которая использует в своей работе различные методы коррекции развития детей дошкольного возраста, используемые в АВА-терапии, нейропсихологии, Монтессори-педагогике и других областей знаний, и с которой читатели блога имели возможность познакомиться на видео занятий, где демонстрировались приёмы обучения аутичных детей.

Ссылка на интервью здесь:
https://www.youtube.com/watch?v=oF6mGAJexaQ&feature=youtu.be

Читать далее

Горечь наказания или радость поощрения?

      Каждый родитель мечтает о послушном ребёнке, умеющем тихо играть в углу комнаты, по первому требованию откликаться на своё имя и с готовностью выполнять любую просьбу взрослого. Как говорится, мечтать не вредно. В реальной жизни после того, как малыш научился самостоятельно ходить, родителям становится понятно, что добиться послушания даже от обычного ребёнка – непростая задача.

    Большинство родителей не представляет себе воспитание ребёнка без наказания.  «Он по - хорошему не понимает». «Если его не наказывать, он  так и будет делать только то, что хочет». Перечень аргументов в пользу репрессивных методов воспитания со стороны взрослых нередко дополняется воспоминаниями о собственном детском опыте. «Меня в детстве наказывали за плохое поведение, и я вырос нормальным человеком». Такой подход к воспитанию преобладает и в среде родителей особых детей. На первых консультациях родители особых детей чаще интересуются тем, как наказывать на то, что ребёнок закатил истерику или проявил агрессию, и почти никогда не спрашивают каким образом научить ребёнка правильно себя вести.  К тому же, в нашей культуре очень распространён образ «избалованного» ребёнка, которого никогда не наказывали, всё позволяли и в результате – он ужасно себя ведёт. 

      Я отношу себя к тем специалистам, которые не советуют родителям использовать наказание как способ формирования нормативного поведения, особенно по отношению к детям дошкольного возраста. Разумеется, такие формы наказания, которые недопустимы по отношению к детям  и могут расцениваться как антигуманные, граничащие с уголовной ответственностью, вообще не обсуждаются. Речь идёт о тех неприятных последствиях, которые грозят ребёнку в ответ на нежелательное поведение, и которые используют взрослые в качестве единственной стратегии достижения послушания. Мой профессиональный опыт свидетельствует в пользу того, что обучение ребёнка через образец собственного поведения, эмоциональная поддержка, правильные подсказки и разнообразие поощрений не только более эффективны и позволяют избежать или, по крайней мере, значительно уменьшить проблемное поведение, но и приносят удовольствие от общения как ребёнку, так и взрослому. Хотя должна признать, что на начальном этапе многим родителям особых детей бывает очень сложно выработать предупредительную тактику, поскольку она предполагает тщательный анализ ситуации и наблюдение за ребёнком. Легче отреагировать на уже свершившееся поведение ребёнка, поскольку эта реакция чаще всего эмоциональная, а не рациональная. Например, истерика ребёнка скорее вызовет импульсивную реакцию матери и желание его успокоить любой ценой, в то время как подготовительные «манёвры» с целью избежать истерики потребуют тщательно продуманной тактики. Но в процессе собственного опыта и помощи специалистов родители довольно быстро начинают осознавать, что к возможным «неприятностям» надо готовиться заранее. 

      Можно ли вообще обойтись без наказания? – возможно, нет. Каждый ребёнок может иметь опыт неприятных последствий нежелательного поведения. Просто это не должно быть ведущей стратегией воспитания. Фундаментом формирования социально приемлемого поведения является система обучения, которая включает в себя эффективные подсказки и поощрения за желательное поведение, а не наказание за нежелательное поведение. Современная АВА - терапия вообще избегает термина «наказание», используя такие формулировки, как «неприятные последствия» или «реактивные методы». Если говорить о профессиональном подходе к коррекции поведения особого ребёнка, то запас реактивных методик в АВА - терапии довольно скуден. Значительно разнообразнее репертуар подсказок и поощрений при обучении желательному поведению и различным навыкам. То есть у специалистов гораздо больше эффективных рычагов обучить ребёнка какому либо поведению, чем «организовать»  неприятные последствия его непослушания. 

Что касается темы «избалованности» ребёнка, как аргумента в пользу жёсткого воспитания, то боюсь навлечь на себя недовольство многих специалистов и родителей, но признаюсь, что люблю побаловать своих маленьких пациентов и активно советую делать это родителям. В особенности, ребёнок раннего и дошкольного возраста должен быть максимально окружён вниманием и лаской близких взрослых в ответ на любую его попытку к сотрудничеству. Впереди у него целая жизнь  - возможная череда преодолений своих желаний, разочарований от несправедливости, отсутствие поддержки, ответственность за ошибки, как свои, так и чужие. Поэтому ребёнку в раннем возрасте необходимо накопить запас радости от жизни и от близких людей, чтобы хватило «топлива» на взрослую жизнь. А то у нас ребёнок не успел родиться, а уже всем «должен»  - хорошо себя вести, понимать необходимость ограничений, самостоятельно развиваться, желательно без особых усилий со стороны взрослых. И самое главное – он должен воспринимать наказания с пониманием того, что он их заслужил и что это справедливо. Это взрослым можно делать всякие гадости, на то они и взрослые.  А детям – нет, нет, ни в коем случае.

  

       Исходя из понимания психологии детей дошкольного возраста, особенно с проблемами развития, привожу далеко не полный перечень аргументов против наказаний:

1. Наказание нередко провоцирует у ребёнка протестные реакции и формирует ощущение, что он живёт в несправедливом мире. В тоже время поощрение за желательное поведение формирует у ребёнка представление о том, что сотрудничать со взрослым – это классно, а главное - «выгодно», поскольку, если ты хорошо себя ведёшь – то тебе уделяют максимум внимания и предоставляют всякие удовольствия. 

2. Эффективные подсказки формируют у ребёнка уверенность в собственных силах, а удовольствие от поощрения – мотивирует на сотрудничество, в то время как наказание способствует неуверенности и тревожности, подавляет желание общаться, что особенно актуально для аутичных детей.

3. Неприятные последствия плохого поведения в виде замечаний или раздражения со стороны родителей могут оказать временный эффект (например, ребёнок перестанет бегать, кричать или отбирать игрушку), однако не гарантируют от повтора проблемного поведения. Ребёнок может перестать отбирать игрушку после крикливого замечания матери у одного ребёнка, но через 5 минут  начнёт отбирать  игрушку уже у другого ребёнка. 

4. Дети часто не воспринимают "правильно" порицание взрослых вследствие незрелости социального интеллекта и неумения просчитывать последствия собственных поступков. Именно поэтому делать замечания в ответ на уже состоявшееся плохое поведение («нельзя бросать игрушки со стола», «нельзя отбирать машинку у мальчика, она не твоя») часто просто не имеет смысла. Кстати, неумением просчитывать последствия своих поступков «страдают» и некоторые взрослые, в том числе и государственные деятели, иначе жители отдельных постсоветских стран не оказались бы сейчас в такой сложной ситуации.

    Отдельный разговор про  специфику проблемного поведения при расстройствах аутистического спектра. Как известно, самым распространённым видом нежелательного поведения аутичных детей являются аутостимуляции, которые последнее время принято называть сенсорным поведением. Именно упорно повторяющиеся действия (навязчивые вопросы, челночный бег, кружение вокруг своей оси, листание книг, тряска кистями рук, вокализации и т.д.) в наибольшей степени огорчают и раздражают родителей, поскольку делают очевидными для окружающих проблемы их ребёнка. Однако, надо понимать, что сенсорное поведение – это часть психики аутичного ребёнка, заполняющего дефицит социального поведения приятными сенсорными ощущениями. Активные «репрессии» по отношению к повторяющимся действиям, скорее всего, приведут к тому, что ребёнок будет ещё больше стремиться к уединению, что, в свою очередь, скажется негативным образом на его способности к общению.  Именно поэтому наиболее эффективной стратегией влияния на аутостимуляции является не запреты и наказания, а использование альтернативных, социально приемлемых способов получения удовольствия при общении с окружающими. Квалифицированный специалист подскажет родителям, как можно уменьшить аутостимуляции, например, используя их в качестве поощрения.

  И в заключение – всегда приятнее видеть радость на лице ребёнка, получившего поощрение за хорошее поведение, чем горечь или тревогу в его глазах от неприятных последствий своего проступка.

Читать далее

Тревожность и особый ребёнок.

Одним из проявлений проблемного поведения особого ребёнка является тревожность. Однако не все родители понимают, как проявляется тревожность.  В медицине существует понятие симптома  - признака, свидетельствующего о неблагополучии. Совокупность (набор) определённых симптомов может свидетельствовать в пользу того или иного заболевания. Есть симптомы специфические для какого-либо расстройства, например, нарушение зрительного контакта при аутизме, а есть неспецифические, встречающиеся при многих проблемах развития и поведения у детей. Одним из таких неспецифических симптомов и является тревожность. Тревожность встречается при расстройствах аутистического спектра, умственной отсталости, рецептивных расстройствах речи. Тревожность также может быть признаком самостоятельного заболевания у детей, которое называется социальным тревожным расстройством. Если коротко сформулировать понятие тревоги, то это переживание страха, направленное в будущее.  Ребёнок испытывает страх от того, что какое-то событие может произойти. Например, ребёнок боится, что мама может уйти, оставив его в детском саду, или боится предстоящей процедуры в поликлинике. Некоторые дети боятся перспективы увидеть собаку на улице и в тревоге отказываются выходить гулять. Один сообразительный, но очень тревожный мальчик боялся, что он не справится с заданием учителя, что практически привело к невозможности его обучения.

 Пугливость поведения, то есть склонность к  лёгкому возникновению страха – близкое понятие.  Ребёнок испытывает страх непосредственно от того, что происходит в данный момент (услышал звук пылесоса, громкий голос и непривычный вид деда Мороза, увидел собаку на улице или приближающегося незнакомого взрослого). Пугливость при аутизме может быть связана с особенностями сенсорного восприятия, например, непереносимость громких звуков, или с неспособностью ребёнка адекватно оценить социальный контекст ситуации, например, непонимание того, что мама скоро вернётся. Склонность к образованию страхов - частый спутник умственной отсталости, поскольку такому ребёнку трудно в той или иной степени осознать и проанализировать происходящее вокруг него. В результате любое непривычное изменение окружающего воспринимается им как опасное.

Содержание самих тревожных опасений, как правило, формируется негативным опытом ребёнка. Мама уже оставляла его раньше, в поликлинике делали болезненный укол. Нередко тревога формируется не только в результате собственного опыта ребёнка, но и проговаривания родителями возможных неприятных последствий. Речь идёт о тех случаях, когда высказывания близких носят характер угрозы безопасности, если ребёнок что-то сделает или не сделает. «Не беги, а то тебя машина задавит!» «Отойди от двери, а то тебя стукнут». «Одевайся тепло, а то заболеешь, и тебя увезут в больницу». «Будешь плакать – не заберу тебя домой». Следует отметить, что тревожность отличается стойкостью и нередко годами служит серьёзным препятствием для адаптации ребёнка, независимо от степени интеллектуального развития. Кроме того, переживание хронического эмоционального напряжения является настолько ресурсозатратным для психики, что нередко приводит к «обкрадыванию» функционирования других систем организма. Вполне возможно, что низкий иммунитет, частые и затяжные простуды, склонность к аллергическим заболеваниям и проблемы пищеварения в ряде случаев напрямую связаны с тревожностью.

Надо сказать, что страх – природное свойство психики любого человека, имеющее отношение к адаптации в постоянно меняющихся условиях окружающей действительности.  Баланс между страхом новизны, подпитанным ощущением опасности,  и стремлением получать новые ощущения и познавать окружающий мир – залог здоровой психики и полноценного развития.  Маленький ребёнок испытывает страх гораздо чаще взрослого человека в силу отсутствия опыта и незрелости мозга, однако, с помощью близких взрослых и по мере взросления степень пугливости ребёнка постепенно снижается и, как правило, приобретает адекватные формы. В случае особого ребёнка тактика взрослого окружения требует особой осторожности и нередко специальных приёмов помощи в зависимости от индивидуальных потребностей.

Первым шагом на пути преодоления тревожности является анализ того, какие проблемы восприятия окружающего подпитывают у ребёнка склонность к тревожным опасениям. Именно от этого зависит индивидуальная тактика помощи. Например, если аутичный ребёнок проявляет высокую чувствительность к громким звукам, то негативный опыт пребывания в шумной детской группе может привести к тому, что он будет испытывать тревогу перед посещением детского сада. Надо сказать, что при аутизме тревожность довольно часто наслаивается на склонность ребёнка образовывать стойкие привычки и ритуалы, в которые вовлечены близкие. Сюда относятся навязчивые допросы, когда ребёнок требует строго определённого ответа на повторяющийся вопрос, или мама должна закончить фразу специальным образом и т.п. В таких случаях ребёнок испытывает тревогу вплоть до паники, опасаясь отказа близкого взрослого участвовать в реализации такого ритуала.

Несмотря на то, что тревожность сопровождает различные расстройства развития и поведения, существуют общие правила, помогающие снизить у ребёнка уровень тревоги и сформировать в дальнейшем более адаптивное поведение.

Лучшее средство от тревоги – это стабильное окружение, адекватное индивидуальным потребностям ребёнка. В понятие стабильного окружения входит несколько факторов. В первую очередь, речь идёт о поведении  взрослых. Ничто так не подпитывает тревожность, как непредсказуемое поведение близких. Неожиданные действия матери по отношению к особому ребёнку могут вызвать и надолго закрепить тревогу перед самыми простыми событиями (подталкивание спиной к горшку, резкое хватание за руку на улице перед дорогой, неосторожные или насильственные действия во время мытья головы, неожиданное включение пылесоса на полную мощность и т.п.). Неуверенный и растерянный вид мамы – также плохой помощник, а наличие в семье жёсткого, агрессивного взрослого на долгие годы закрепит у ребёнка ощущение опасности и почти наверняка сделает его тревожным. Удивительно, что некоторые родители не скрывают своего раздражения  именно в тот момент, когда ребёнок демонстрирует тревогу потому, что сами в детстве имели похожие проблемы и меньше всего хотят видеть это в собственном ребёнке. Хотя, честно вам признаюсь, что многие мои коллеги взрослые психиатры считают тревожных пациентов наименее «желанными», поскольку профессиональная работа с ними – это испытание на терпимость.

Надеюсь, что некоторые советы помогут родителям в ситуации, когда ребёнок проявляет тревожность.

Предупреждайте ребёнка о предстоящем событии в доступной для него форме. В основном, это касается новых или неожиданных для ребёнка ситуаций. Однако, нет смысла каждый раз использовать подсказки в том случае, если предстоящее событие уже привычно для ребёнка и не вызывает тревоги.

Во многих случаях эффективно предварительно «прорепетировать» предстоящее событие, например, поход к врачу или приём гостей, используя для этого доступные ребёнку объяснения. 

Если ребёнок испытывает тревогу каждый раз перед событиями, которые происходят в его жизни регулярно (купание, стрижка, поход в детский сад), то следует использовать тактику постепенного приучения, без насильственных действий и активно поощряя сотрудничество. Действуйте в соответствии с принятым решением, не ведите с ребёнком длительных переговоров, которые только «подогревают» тревогу. Не стоит уговаривать ребёнка успокоиться во время утреннего расставания в детском саду, лучше уверенным тоном сообщить ему о том, что произойдёт дальше (поиграешь с детками, и я за тобой приду). Желательно такие события, как расставание с мамой превращать в короткие ритуалы, к которым ребёнок, как правило, быстро привыкает. Никогда не обманывайте тревожного ребёнка обещаниями, если не планируете их выполнять. Это многократно усилит тревогу в дальнейшем в аналогичной ситуации.

Не поддерживайте привычку тревожного ребёнка многократно задавать одни и те же вопросы по поводу предстоящего события. Достаточно сообщить ему в доступной форме информацию, содержащую план действий. «Мы зайдём в кабинет и расскажем тёте, что у тебя болит горлышко».

Самая неэффективная тактика – это задавание вопросов ребёнку в тот момент, когда он находится в тревоге. «А чего ты?» «Что случилось? Почему ты плачешь?»  «Чего ты испугался?» Лучше всего проговаривать то, что происходит, вовлекая ребёнка в конкретные действия.

В зависимости от того, что является предметом тревожных переживаний, вырабатывается тактика поведения взрослого. Например, если ребёнок привык к тому, что взрослый постоянно подсказывает ему, что делать во время занятий и отсутствие подсказки вызывает у него тревогу, то следует постепенно уменьшать степень подсказки, активно поощряя самостоятельные попытки ребёнка выполнять доступные задания.

Другим важным звеном профилактики тревожности является понимание индивидуальных особенностей ребёнка, учёт «слабых звеньев» нервной системы. В данном случае, совет может быть сформулирован очень просто – не требуйте от ребёнка невозможного! Например, если при обучении ребёнка используются неадекватные его уровню понимания подсказки или формируется навык, не соответствующий его потенциалу, то в дальнейшем он может испытывать тревогу каждый раз перед предстоящим занятием. Другой пример.  Если просьба по отношению к ребёнку каждый раз сопровождается угрозами, вроде «если не сделаешь, то будет очень плохо» (вариантов много - заберёт милиционер, сдам в интернат, заберут в больницу, сделают укол, простудишься, подавишься, задавит машина и т.д.), то у ребёнка любая просьба взрослого будет ассоциироваться с тревожными опасениями неприятных последствий. Вместо этого лучше активно поощрять ребёнка каждый раз, когда он выполнил просьбу взрослого, чтобы в дальнейшем послушание ассоциировалось у него с удовольствием.

Не менее важным является организация времяпровождения ребёнка. Эффективность внедрения расписания в жизни тревожного ребёнка трудно переоценить. По сути дела адекватно составленный распорядок дня является  подсказкой к тому, что будет происходить.  Про различные виды расписания, особенно при аутизме, есть достаточно информации. Следует только добавить, что структурированное времяпровождение ребёнка, каковым является расписание – это своего рода  психологический каркас, удерживающий психику ребёнка в стабильном состоянии. Внутри этого постоянного каркаса, состоящего из рутины, то есть ежедневно повторяющихся событий, постепенно вносятся изменения, в зависимости от актуальных потребностей ребёнка (новые игры, обучение  навыкам, расширение социальных контактов). Таким образом, сочетание рутины и новизны индивидуальным образом подбирается под ребёнка и позволяет избежать тревожных переживаний с одной стороны, и дезадаптивной зацикленности на постоянстве - с другой.

В заключение, следует коснуться вопроса медикаментозной терапии. Действительно, существуют эффективные препараты, снижающие уровень тревожности. Однако, возможности назначения подобных медикаментов детям  ограничены, поскольку имеют возрастные противопоказания. В более старшем возрасте, как правило, периодический приём медикаментов сочетается с поведенческой терапией.

Читать далее

Что будет дальше с моим аутичным ребёнком?

"Что с ним будет дальше?" - типичный вопрос родителей на первой консультации. "Сможет ли он учиться в школе, иметь семью, быть нормальным человеком?" 

В нашем окружении любой человек, явно отличающийся от остальных манерой поведения или внешностью, чувствует себя отверженным. Долгие годы у людей формировали представление, что если человек отличается от большинства, то это плохо. Не хочу специально углубляться в эту тему, но, возможно, это связано с тем, что одинаковыми людьми легче управлять. Если говорить о детях, то, сколько бы мы не слышали разговоров о принятии, социальной адаптации и об индивидуальном подходе к обучению, любой здравомыслящий человек понимает, что наше общество пока не готово тратить дополнительные кадровые и финансовые ресурсы для того, чтобы обеспечить особым детям эффективную помощь, опираясь на их индивидуальные потребности. И пока наше государство не признает, что человек – это и есть самая большая ценность, а общество не станет толерантным к особым людям, никто из нас не застрахован от испытания на себе всех «прелестей» непринятия окружающими за любой нестандартный поступок или суждение.

Конечно, есть формы поведения, которые являются недопустимыми в любом социальном окружении, и важнейшей задачей реабилитации особого ребёнка является формирование адаптивных поведенческих моделей. Однако нередко усилия родителей и педагогов направлены на «борьбу» с такими проявлениями расстройства, которые просто раздражают окружающих, но при этом совершенно не наносят вред ни самому ребёнку, ни его окружению. Например, родители готовы  ежедневно тратить ресурсы на то, чтобы пресекать склонность аутичного ребёнка махать руками, но их мало волнует его агрессивное поведение в детском саду. И причина такой реакции родителей на происходящее очевидна – ребёнок, машущий руками, выглядит «ненормально», в то время как ребёнок, отбирающий игрушки  - просто «плохо себя ведёт». Именно тревожное опасение, что ребёнок никогда не сможет стать «нормальным» в глазах окружающих, приводит родителей в отчаяние, когда они впервые слышат диагноз «аутизм» или «умственная отсталость». Психологически родителей можно понять, им трудно смириться с тем, как окружающие могут отреагировать на необычное поведение их ребёнка. Проблема принятия диагноза – одна из самых сложных в детской психиатрии.

Как врач я также должна рассуждать в категориях норма-патология, поскольку установление диагноза – это важнейшая составляющая реабилитации. Но, честно признаться, последнее время не люблю рассуждать о поведении ребёнка с точки зрения «нормально -  ненормально», поскольку это уводит родителей в сторону неадекватных ожиданий от терапии. Например, так называемое сенсорное поведение является одним из обязательных составляющих аутистического расстройства. Другими словами, упорно повторяющиеся действия ребёнка, направленные на получение сенсорного удовольствия являются «обычным поведением» при аутизме. Это значит, что коррекция может быть направлена не на уничтожение сенсорного поведения, а, к примеру, на придание этому поведению социально приемлемых форм. Наиболее успешный опыт реабилитации аутичных детей я наблюдала в тех семьях, где решения, касающиеся ребёнка, принимались с учётом его особенностей, как бы психологически тяжело не проходил процесс принятия диагноза.  При этом акцент делался на сильные стороны ребёнка. Например, активно поддерживалось стремление ребёнка к музыке, рисованию или социально приемлемым узконаправленным увлечениям, но в тоже время признавалось право на реализацию особых потребностей, не наносящих вреда окружающим и самому ребёнку.

С другой стороны, не раз была свидетелем того, как неадекватные требования к ребёнку, продиктованные представлением о «нормальном» поведении, приводили к серьёзным негативным последствиям для развития и поведения в целом. Не вижу целесообразности отправлять аутичного ребёнка, который не переносит шума, в переполненную детьми группу только на том основании, что любой ребёнок в его возрасте должен ходить в садик.   Также нет смысла ежеминутно дёргать гиперактивного ребёнка в очереди, требуя от него примерного поведения, поскольку «режим ожидания» для него - самое большое испытание.

Одним их примеров успешной адаптации при аутизме является история Маши, первая встреча с которой была описана в моей книге, изданной в 2009 году в помощь родителям. Привожу ниже отрывок из главы.

«Трёхлетнюю Машу привезли ко мне на консультацию оба родителя. Одна мама не в состоянии сопровождать девочку в поездках в общественном транспорте. По пути пришлось дважды выходить из троллейбуса под удивлённо-осуждающие взгляды пассажиров. Маша без видимой причины начинала громко кричать и «биться в истерике». Такое поведение характерно для Маши с полутора лет. Как только она попадает в незнакомую обстановку  - новый маршрут на прогулке, поездка в троллейбусе, скопление людей вокруг, её поведение становится неуправляемым. Маша может побежать в сторону проезжающих машин или внезапно упасть на землю, но чаще всего она громко визжит. Вот и сейчас, войдя в мой кабинет, она упала на пол и закричала. Взволнованная мама привычно суетится вокруг дочери, пытаясь успокоить её печеньем и сладким газированным напитком, но Маша кричит всё громче. Стараясь игнорировать крики девочки, делаю вид, что «занята» складыванием пирамидки, затем привлекаю маму к «помощи»,  и вот мы уже вдвоём увлечённо «играем» под Машин «аккомпанемент». Постепенно крики затихают, продолжая лежать на полу, девочка внимательно смотрит в сторону игрушек, затем осторожно подходит к столу. Не глядя активно в лицо ребёнку, чтобы не спровоцировать новую бурную реакцию, подкладываю Маше недостроенную пирамидку. Сработало! Девочка увлечённо включается в конструирование. Она привычно складывает и снова разбирает элементы пирамидки. Совершенно очевидно, что она может заниматься этим долгое время, бесцельно перебирая предметы, лежащие на столе. Лицо у Маши красивое, как у ангела, но только очень бледное и ничего не выражающее; она не смотрит мне в глаза и не использует другие социальные «сигналы», характерные для поведения детей такого возраста при общении со взрослым (указательные жесты, выразительная мимика), её не интересует моя реакция на то, чем она занимается, она не ждёт одобрения или поддержки с моей стороны, не пользуется речью для выражения своего желания (хотя со слов мамы может повторить любое слово). Но вот её внимание привлекла яркая игрушка, стоящая на полке. Маша хватает меня за руку и тянет в сторону заинтересовавшего её предмета. Пытаюсь подсказать ей, как надо выражать свою просьбу – «дай», говорю я и демонстрирую Маше указательный жест в сторону игрушки. Но Маша даже не смотрит в мою сторону, продолжая использовать мою руку в качестве инструмента для доставания предметов. Сомнений нет – передо мной аутичный ребёнок.

Для Машиных родителей я не первый специалист, консультирующий их дочь. До этого они обращались к разным врачам, диагнозы «сыпались» один за другим – аффект-респираторные приступы, эпилепсия, умственная отсталость, задержка развития речи. Родители, как правило,   предпочитают не обращаться к детскому психиатру, опасаясь негативных последствий, как они предполагают, психиатрического  диагноза для будущего своего ребёнка.

            Пройдёт несколько лет, и родители Маши забудут о её истериках, а сама Маша сможет рассказать мне при встрече о своей любимой учительнице Елене Ивановне (действительно удивительной женщине,  одной из немногих учителей в нашем городе, умеющих заниматься с аутичными детьми). Больше того, Маша серьёзно займется пением и изучением музыкальной грамоты. Но пока я мучительно пытаюсь найти подходящие слова для того, чтобы объяснить родителям девочки, что такое «аутизм». Для меня важно не оттолкнуть и не испугать их, рассказывая правду о проблеме их ребёнка. В тоже время, я должна настроить их на серьёзную ежедневную работу,  связанную со спецификой помощи аутичному ребёнку. Они должны понять, что дошкольное детство – это уникальный в жизни человека период, который потом невозможно будет «переписать» заново, исправив все ошибки. Именно в этот период жизни ребёнка происходит бурное развитие связей между клетками головного мозга, благодаря которым формируются различные навыки, как интеллектуальные, так и социальные, и если вовремя не организовать для аутичного ребёнка условия для развития, то многие возможности дальнейшей адаптации будут упущены безвозвратно. Кроме того, я знаю, что предложенная мною система помощи не будет выглядеть привлекательной для родителей, так как им, скорее всего, придётся коренным образом изменить свою жизнь и  планы на будущее своего ребёнка. Знаю я и о том, что не раз они будут встречаться с соблазном воспользоваться услугами других «специалистов», предлагающих чудесное исцеление".

            Родителям Маши пришлось столкнуться с типичными  сложностями воспитания особого ребёнка, но они приняли диагноз и все их дальнейшие действия соотносились с учётом особенностей девочки. В течение нескольких лет, периодически встречаясь с семьёй и зная, что родители активно поддерживают увлечение Маши музыкой,  специалисты предполагали, что будущее девочки связано с пением в церковном хоре (отец девочки священнослужитель). Однако успехи Маши превзошли все наши ожидания. Поводом для написания данной статьи послужила недавняя публикация в интернете, где  рассказывается о Маше, которой уже 15 лет. С разрешения родителей я размещаю ссылку на эту статью http://alchevskpravoslavniy.ru/duxovnaya-lechebnica/mariya-savva-%E2%80%93-osobaya-vstrecha-v-alchevskoj-duxovnoj-lechebnice.html. 

Читать далее